8.9. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОМ АНАЛИЗЕ ГРУПП ИНФИЦИРОВАННЫХ И НЕИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Для анализа характера течения раннего неонатального периода среди новорожденных с ВУИ, выявления особенностей адаптации, характерных для инфицирования различными возбудителями внутриутробных инфекций, под наблюдением методом сплошной выборки находились 164 новорожден-ных, которым был проведен полный клинико-лабораторный анализ. В ре-зультате они были разделены на отдельные группы. В первую группу вошли 32 клинически здоровых новорожденных без контаминации исследуемыми возбудителями. Во вторую – все новорожденные, контаминированные мик-роорганизмами урогенитального тракта матери (ВПГ 1-го и 2-го типов, ЦМВ, Listeria monocytogenes, C. trachomatis, Ur. Urealyticum, M. Hominis, вирусы Коксаки, дрожжеподобные грибы) (132 человека). Для дальнейшего исследо-вания данная группа была разделена на две подгруппы – первая включила 74 клинически здоровых новорожденных, с диагностированным ВУИ, вторая - 58 новорожденных с ВУИ и различной перинатальной патологией.

Анализ особенностей течения раннего неонатального периода у ново-рожденных с ВУИ показал, что для них характерно рождение в средне-тяжелом или тяжелом состоянии, оценка по шкале Апгар менее 8 баллов. При рождении у данных младенцев чаще отмечались бледность кожных по-кровов, дыхательные расстройства, одышка, патология со стороны сердечно-сосудистой системы, морфофункциональная незрелость, дистрофия кожи и ее дериватов, задержка внутриутробного развития, повышенный уровень стигматизации. 21,9% контаминированных новорожденных были переведены после рождения в палату интенсивной терапии. У всех обследованных недо-ношенных детей со сроками гестации от 30 до 37 недель были выделены раз-личные возбудители TORCH-инфекций. При этом 80,0% недоношенных но-ворожденных были инфицированы мико- и уреаплазмами, что в 1,5 раза ча-ще, чем контаминация микоплазмами доношенных детей.

У инфицированных новорожденных ранний неонатальный период дос-товерно чаще протекал с нарушением неонатальной адаптации по церебраль-ному типу, осложнялся развитием инфекционно-воспалительных заболева-ний (конъюнктивиты, пневмонии, сепсис). Для них было характерно более позднее восстановление массы тела (в среднем на 12 + 1,8 сутки), раннее на-чало желтухи. Диагноз перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести также чаще был поставлен новорожденным второй группы. Прояв-ления геморрагического синдрома были отмечены только у инфицированных детей.

Наличие некоторых возбудителей в ассоциации, обусловившей инфи-цирование новорожденного, имело клинические проявления и особенности материнского анамнеза. Так, по сравнению с новорожденными, контамини-рованными другими возбудителями, у детей с контаминацией вирусом герпе-са чаще был отмечен неблагоприятный исход неонатальной адаптации, а у их матерей – выкидыши в анамнезе и течение беременности с анемией, ОРЗ с подъемом температуры, патология плаценты. У этих новорожденных чаще, чем в контрольной группе, были отмечены ранняя желтуха, у 27,45% - уве-личение печени, с повышением уровня непрямого билирубина, трансаминаз, при снижении уровня белка и тромбоцитов. Учитывая тропизм вируса герпе-са к эпителиальным клеткам и склонность к развитию поражения печени при данной инфекции, эти нарушения, выявленные при рождении, в дальнейшем, при персистенции вирусной инфекции в организме ребенка, могут приводить к формированию отсроченной патологии гепатобилиарной системы.

У новорожденных, инфицированных ЦМВ, как и при контаминации ВПГ, чаще были отмечены ранняя желтуха, а в пуповинной крови при рож-дении был повышен уровень непрямого билирубина, при снижении уровня белка и тромбоцитов. Возможно, персистенция вирусной инфекции в орга-низме ребенка, даже при отсутствии гепатомегалии, может приводить к на-рушению функции органа. Половина (54,5%) детей в этой группе имела сме-шанную контаминацию ЦМВ и вирусом герпеса, что затрудняет решение во-проса о ведущей роли вируса в формировании той или иной клинической картины.

У новорожденных, инфицированных хламидиями, материнский анам-нез был более отягощен сведениями о хронических заболеваниях, воспале-нии придатков, предыдущем бесплодии, преждевременных родах, неона-тальной гибели предыдущих детей. Настоящая беременность достоверно ча-ще протекала у их матерей с угрозой прерывания, кольпитом, а в родах отме-чалась дискоординация сокращений мышц матки. Новорожденные, контами-нированные C. trachomatis достоверно чаще (p>0,05), с рождения находились в палате интенсивной терапии (у этих детей маркеры хламидий были выяв-лены в 75,8% случаев), у них более часто возникала необходимость в реани-мации в родильном зале. Для этих детей были характерны более тяжелое со-стояние с рождения, дыхательные расстройства, одышка, патология со сто-роны сердечно – сосудистой системы, морфофункциональная незрелость, на-рушение неонатальной адаптации по церебральному типу. У них достоверно чаще диагностировались различные инфекционно – воспалительные заболе-вания (у 13,8% - пневмонии, у 15,4% - конъюнктивит), перинатальное пора-жение ЦНС. Чаще были отмечены ранняя желтуха, повышение уровня не-прямого билирубина, снижение уровня белка и тромбоцитов. В анализе кро-ви, взятой сразу после рождения, отмечался повышенный уровень нейтрофи-лов, при снижении количества лимфоцитов. Таким образом, вклад ВУИ C. trachomatis в развитие перинатальной патологии, даже при сравнении с груп-пой детей, контаминированных другими возбудителями TORCH-инфекций, оказался значительным.

У матерей новорожденных, инфицированных L. monocytogenes, чаще отмечалось осложненное течение беременности с пиелонефритом, кольпи-том, в связи с чем они подлежали родоразрешению в обсервационном отде-лении. Во время беременности половина из них (48,15%) перенесла гриппо-подобные заболевания с повышением температуры, которые нередко маски-руют листериоз. В группе с инфицированием L. monocytogenes, достоверно чаще роды наступали преждевременно (у 18,5% женщин), а в родах отмеча-лась более высокая частота нарушений сократительной деятельности матки. Среди новорожденных, инфицированных L. monocytogenes, было достоверно больше недоношенных детей, чаще отмечались морфофункциональная не-зрелость, сыпь на коже. Необходимо отметить, что, с одной стороны, листе-рии выделяли у детей с перинатальными поражениями ЦНС и различными ГСИ. С другой стороны, возможно и «здоровое» носительство данных мик-роорганизмов. При этом L. monocytogenes может проявить свои патогенные свойства чаще у «ослабленного» организма, чем у здорового хозяина. Так, в нашем исследовании 17 (62,9%) новорожденных с выделенной культурой листерий были клинически здоровы в ранний неонатальный период. Очевид-но, приобретение этих микроорганизмов в раннем возрасте приводит к бес-симптомному носительству как части «нормальной» микрофлоры. Однако, по мнению П. А. Девис, Л. А. Готефорс (1987), если женщина контактирует с этими микроорганизмами первый раз в репродуктивном возрасте, возникает вероятность развития у нее листериоза и как следствие – внутриутробной инфекции плода и новорожденного.

Частота контаминации грибами рода Кандида колебалась от 27,05% среди здоровых детей в обсервационном отделении до 48% новорожденных в палате интенсивной терапии. Однако при сравнении с новорожденными, ин-фицированными другими возбудителями, у детей с контаминацией грибами, как и у новорожденных с контаминацией вирусами Коксаки, не отмечалось отягощенности материнского анамнеза, а нарушения неонатальной адапта-ции имели преходящий характер, с более благоприятным течением неона-тального периода, даже у детей с высокой степенью контаминации грибами (>104). Лишь у двоих новорожденных кандидоносительство было реализова-но в воспалительный процесс (кандидозный стоматит). Большинство же дан-ных новорожденных были выписаны домой как клинически здоровые. Оче-видно, контаминация грибами рода кандида, вирусами Коксаки, выявляемая в первые сутки жизни ребенка, отягощает развитие патологии лишь при смешанном характере инфекции у новорожденных группы риска, а у здоро-вых новорожденных не имеет клинических проявлений.

У детей, инфицированных M. hominis, материнский анамнез чаще был отягощен кольпитами, во время беременности отмечалась хроническая ги-поксия плода. По сравнению с новорожденными, контаминированными дру-гими возбудителями, у новорожденных, инфицированных M. hominis, чаще были отмечены пастозность мягких тканей, снижение физиологических реф-лексов; в эту группу достоверно чаще попадали девочки. Однако состояние при рождении у них в большинстве случаев оценивалось как удовлетвори-тельное, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была выше, тремор конечно-стей отмечался реже, чем при контаминации другими возбудителями. Исход неонатальной адаптации не отличался достоверно в данных группах. У детей с контаминацией Ur. urealyticum, по сравнению с новорожденными, конта-минированными другими возбудителями, чаще были отмечены морфофунк-циональная незрелость, снижение двигательной активности, при одинаковом исходе неонатальной адаптации.

Однако смешанный характер инфекции у большинства обследованных новорожденных затрудняет решение вопроса о роли того или иного возбуди-теля в развитии конкретной патологии.

Важно отметить, что внутриутробное инфицирование еще не означало неизбежного развития специфической инфекции у ребенка. Так, 56% инфи-цированных детей остались клинически здоровыми в ранний неонатальный период, а 44% новорожденных имели различную перинатальную патологию. Нами было проведено статистическое сравнение особенностей контаминиро-ванных, но клинически здоровых новорожденных (2а подгруппа) и детей с перинатальной патологией (2б подгруппа).

Для контаминированных новорожденных с перинатальной патологией (2б группа) при рождении были характерны нарушение гемо-ликвородинамики (39,65%), асфиксия различной степени тяжести (72,4%), синдром дыхательных расстройств (12,07%), патология со стороны сердечно-сосудистой системы (13,8%), а также морфофункциональная незрелость (55,17%), ЗВУР (27,6%), пороки развития (6,9%). Параметры физического развития у них были достоверно ниже, чем у детей 2а группы, что связано с увеличением числа недоношенных и незрелых новорожденных. В течение первой недели жизни у них чаще наблюдались отечный синдром (34,5%), ге-пато- (22,7%) и спленомегалия (5,17%), геморрагический синдром (12,1%), нарушение неонатальной адаптации по церебральному типу. Для новорож-денных данной группы были характерны перинатальное поражение ЦНС (86,2%), а также различные инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, конъюнктивит, сепсис) (41,36%). Описанная перинатальная па-тология, срыв неонатальной адаптации у данных новорожденных оценива-лись нами как клиническое проявление внутриутробной контаминации.

У новорожденных с перинатальной патологией имели место более час-тая, чем у клинически здоровых новорожденных, контаминация хламидиями, а также выделение ЦМВ, M. hominis и Ur. urealyticum в осадке мочи. Экскре-ция данных возбудителей с мочой может быть свидетельством не только контаминации, но и показателем неблагополучия состояния организма. Та-ким образом, было отмечено увеличение значимости внутриклеточных воз-будителей в перинатальной патологии внутриутробно инфицированных но-ворожденных.

Для новорожденных с перинатальным поражением ЦНС (50 человек) был характерен смешанный характер инфицирования, выделением не менее 3-4 ассоциантов. Наиболее часто у этих новорожденных выделялись вирус простого герпеса (51,1%), ЦМВ (54,3%), что выше, чем в среднем во второй группе. Для детей с перинатальной патологией ЦНС была также характерна высокая частота выделения C. trachomatis (56,0%). У детей с тяжелыми фор-мами поражения ЦНС была выше степень инфицированности различными вирусами (81,8%), в том числе ЦМВ (62,5%), а также C. trachomatis (81,8%). Частота выделения грибов рода Кандида, листерий и вирусов Коксаки была сопоставима со средней частотой во 2-й группе. Особенностью анамнеза ма-терей новорожденных с патологией ЦНС было осложненное течение настоя-щей беременности с кольпитом, анемией, хронической гипоксией плода (p>0.05). Роды у них чаще наступали преждевременно, а течение родов ха-рактеризовалось нарушениями сократительной деятельности матки. Высокая частота внутриутробной хронической гипоксии у новорожденных с невроло-гическими нарушениями может быть связана с ролью внутриутробного ин-фицирования в развитии тканевой гипоксии и формировании перинатальной патологии.

У всех новорожденных с различными инфекционно – воспалительными заболеваниями (конъюнктивит, пневмония, сепсис) (20 человек), было опре-делено инфицирование возбудителями урогенитального тракта матери, со смешанным характером контаминации и присутствием 2-3 ассоциантов. Наиболее часто у данного контингента выделялись антигены C. trachomatis (85,0%), M. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%). Чаще, чем в среднем во 2-й группе, новорожденные с ГСИ были контаминированы дрожжеподобны-ми грибами (47,4%). 83,3% новорожденных с конъюнктивитами были конта-минированы C. trachomatis. Для новорожденных с врожденной пневмонией (10 человек) была характерна высокая частота инфицирования C. trachomatis (90,0%) и различными вирусными агентами (80,0%). Так, 50,0% данных но-ворожденных были контаминированы ВПГ 1,2-го типа, 57,14% - цитомегало-вирусом. Антитела класса IgG к хламидиям в пуповинной крови были опре-делены у 75,0% обследованных детей с пневмонией. У 55,5% детей с пнев-монией было выявлено кандидоносительство, что чаще, чем в среднем по 2 группе. У новорожденного с развившимся сепсисом были выделены культура листерий и антиген ВПГ. Для матерей новорожденных с ГСИ были харак-терны отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (преждевремен-ные роды, сальпингоофориты), осложненное течение беременности (кольпит, анемия, хроническая гипоксия плода) и родового акта (нарушения сократи-тельной деятельности матки, дородовое излитие околоплодных вод), что мо-жет быть связано с характером урогенитальной инфекции указанного кон-тингента женщин.

Таким образом, наличие возбудителей урогенитальной инфекции у бе-ременных при отсутствии сопутствующей патологии, чаще приводило к кон-таминации новорожденных без развития клинических проявлений инфекции. В то же время инфицирование новорожденного у женщин с глубокими на-рушениями микробиоценоза влагалища, на фоне хронической гипоксии, дру-гих осложнений беременности и родов, приводящих к внутриутробному или интранатальному страданию ребенка, достоверно чаще приводило к форми-рованию перинатальной патологии, связанной с ВУИ, и развитию клиниче-ских проявлений инфекции.

Ранний неонатальный период у инфицированных новорожденных ха-рактеризовался более неблагоприятным течением с нарушением адаптации по церебральному типу, дыхательными расстройствами, патологией со сто-роны сердечно – сосудистой системы, развитием инфекционно – воспали-тельных заболеваний (конъюнктивиты, пневмонии, сепсис), геморрагическо-го синдрома, ранним началом желтухи с гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз и гипопротеинемией в пуповинной крови.

Участие некоторых возбудителей в ассоциации микроорганизмов, вы-деляемых у новорожденного, имело клинические проявления. Для вируса герпеса было характерно нарушение неонатальной адаптации по церебраль-ному типу с неблагоприятным исходом, раннее начало желтухи. При конта-минации C. trachomatis чаще возникала необходимость в оказании реанима-ции и проведении интенсивной терапии, отмечались внутриутробные конъ-юнктивиты, пневмонии и перинатальное поражение ЦНС.

Новорожденные с перинатальным поражением ЦНС наиболее часто были контаминированы различными вирусами, в том числе ВПГ 1-, 2-го ти-пов (51,1%), ЦМВ (54,3%), в ассоциации с M. hominis (78,0%) и Ur. urealyticum (64,6%); при инфекционно - воспалительных заболеваниях (конъюнктивит, пневмония, сепсис) наиболее часто выделялись C. trachomatis (85,0%), M. hominis (73,7%) и Ur. urealyticum (66,6%), возрастала частота контаминации дрожжеподобными грибами (47,4%) и вирусом про-стого герпеса (41,2%); при врожденной пневмонии была характерна высокая частота выделения C. trachomatis (90,0%) и различных вирусов (80,0%). У не-доношенных детей, по сравнению с доношенными, была в 1,5 раза выше кон-таминация мико- и уреаплазмами и инфицирование L. monocytogenes.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел