8.8. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ПЛОДА

В 1997г. на базе МУ «Перинатальный центр» г. Энгельса методом сплошной выборки с использованием современных методов диагностики на-ми было проведено исследование этиологической структуры ВУИ плода и новорожденного, ее значения в формировании перинатальной патологии, факторов риска, способствующих ВУИ, взаимосвязи между урогенитальной инфекцией у матери и этиологией инфекции у новорожденного и разработан алгоритм формирования группы высокого риска по ВУИ. В наблюдение были включены 164 пары мать – новорожденный, которым был проведен полный клинико-лабораторный анализ, по результатам которо-го они были разделены на отдельные группы.

Таблица 8.4.

Показатели уровня эндогенной интоксикации в группах риска по внут-риутробному инфицированию плода

Примечание: р1- рассчитано по отношению к показателям группы сравнения (бе-ременные группы риска по ВУИ, родившие здоровых детей); р2- рассчитано по от-ношению к показателям группы контроля (здоровых беременных женщин)

Первая группа включила клинически здоровых новорожденных, у ко-торых не была выявлена контаминация исследуемыми возбудителями (32 че-ловека). Во вторую группу вошли все новорожденные, контаминированные микроорганизмами урогенитального тракта матери (ВПГ 1-го и 2-го типов, ЦМВ, Listeria

monocytogenes, C. trachomatis, Ur. Urealyticum, M. Hominis, вирусы Коксаки, дрожжеподобные грибы) (132 человека). Для дальнейшего анализа данная группа была разделена на две подгруппы – первая включила 74 кли-нически здоровых новорожденных, с диагностированным ВУИ микроорга-низмами урогенитального тракта матери, вторая подгруппа включила 58 но-ворожденных с различной перинатальной патологией.

Материнский анамнез в группе с ВУИ был достоверно чаще, чем в кон-трольной группе, отягощен указаниями на перенесенные детские инфекции, хронические заболевания, заболевания мочевыводящих путей. В акушерско-гинекологическом анамнезе у женщин данной группы достоверно чаще были отмечены воспаление придатков матки, эрозия шейки матки, выкидыши, а в течение настоящей беременности - угроза прерывания, кольпит, пиелонеф-рит, анемия, хроническая гипоксия плода, ОРЗ (p>0.05). Течение родового акта у матерей второй группы характеризовалось тяжелыми формами нару-шения сократительной деятельности матки. Отмечалась тенденция к повы-шению частоты осложнений в родах, много- или маловодия, осложненному течению послеродового периода.

При анализе коэффициентов, характеризующих зависимость призна-ков, было отмечено, что указание в анамнезе матери на заболевание мочевы-водящих путей коррелировало с более тяжелым состоянием при рождении, асфиксией, нарушением неонатальной адаптации, более позднем приклады-ванием к груди, а также ВУИ новорожденного ВПГ 1-го и 2-го типов, Ur. urealyticum, M. hominis, дрожжеподобными грибами. Сальпингиты коррели-ровали с контаминацией новорожденного мико-, и уреаплазмами. Указание в материнском анамнезе на предыдущее бесплодие было связано с более тяже-лым состоянием при рождении, асфиксией, нарушением неонатальной адап-тации, а также с выделением у новорожденного мико-, уреаплазм, ЦМВ, C. trachomatis, грибов рода кандида. Сведения о выкидышах в материнском анамнезе ассоциировались у новорожденных с асфиксией, диагностикой пе-ринатального поражения ЦНС, неблагоприятным исходом неонатальной адаптации. Кольпит, как и анемия во время беременности, были связаны с более неблагоприятным исходом неонатальной адаптации и диагностикой перинатального поражения ЦНС. Дородовое излитие околоплодных вод уме-ренно коррелировало с неврологическими нарушениями (снижение рефлек-сов, тремор, нистагм), инфицированием Ur. urealyticum, M. hominis, грибко-вой инфекцией, что может быть связано с ролью этих возбудителей в доро-довом излитии околоплодных вод.

Осложненное течение послеродового периода у родильниц коррелиро-вало с более тяжелым состоянием новорожденных, асфиксией, нарушением неонатальной адаптации по церебральному типу. Значение коэффициента корреляции для данных зависимостей, в основном, располагалось в области устойчивой тенденции (0,6), а не прямой зависимости, поэтому не корректно было бы проводить прямую зависимость между определенным признаком в материнском анамнезе и инфицированием.

При сравнительном анализе подгрупп, в которые были включены ин-фицированные, но клинически здоровые новорожденные (подгруппа 2а) и дети с перинатальной патологией (подгруппа 2б), было констатировано, что в анамнезе матерей подгруппы 2б, достоверно чаще отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы (8,6%), тенденция к более высокой частоте преждевременных родов, было больше повторно беременных женщин (70,7%), при этом у большинства из них были медицинские аборты в анамне-зе. Течение настоящей беременности у матерей данной подгруппы характе-ризовалось (p>0,05) кольпитами (75,8%), анемией (67,2%), угрозой прерыва-ния (50,0%), хронической гипоксией плода (48,3%), было осложнено тяже-лыми формами гестоза. У них была выявлена более высокая частота прежде-временных родов (13,8%), дородового излития околоплодных вод (29,3%), длительного безводного промежутка, тяжелых форм нарушений сократи-тельной деятельности матки (50,0%). Роды чаще осложнялись отслойкой плаценты, обвитием пуповины, а в плаценте обнаруживали очаги дистрофии, обызвествления. При этом возрастание патологии беременности (гестоз, хро-ническая гипоксия плода, кольпит), родового акта (дискоординация сокра-щений мышц матки) в 2б подгруппе было выше не только за счет частоты, но и тяжести патологии, приводящей к нарушению гомеостаза организма бере-менной и повышению риска формирования перинатальной патологии. Уве-личение частоты родов, протекающих с глубокими нарушениями сократи-тельной деятельности матки приводило к возрастанию частоты оперативного родоразрешения в группе инфицированных детей с перинатальной патологи-ей до 29,3% случаев.

Для разработки эффективных методов комплексной терапии беремен-ных с внутриутробным инфицированием плода и систематизации данных от-носительно характера осложнений течения беременности и родов при данной патологии, нами был проведен ретроспективный анализ 189 историй родов и соответствующих клинико-лабораторных исследований у беременных, нахо-дившихся на стационарном лечении в Перинатальном центре г. Энгельса в 1998г.

В группе пациенток с ВУИ у каждой третьей (35,4%) был диагностиро-ван ранний токсикоз беременных легкой и среднетяжелой форм. Гестоз лег-кой и среднетяжелой форм имел место у 21,7% беременых, что соответствует данным литературы (Адаскевич В.П., 1996; Горин Л.П., 1999). Указанные ос-ложнения течения беременности являются одним из факторов риска развития первичной и вторичной фетоплацентарной недостаточности и в связи с этим значительно повышают риск развития внутриутробной инфекции (Адаскевич В.П., 1996; Горин Л.П., 1999). У каждой второй беременной данной группы возникала угроза прерывания беременности, 47,6% женщин во время бере-менности (в основном до 20 недель гестации) перенесли острые респиратор-но-вирусные инфекции. У пациенток с внутриутробным инфицированием плода железодефицитная анемия в I половине беременности диагностирована в 24,3%, а во II половине беременности - в 2 раза чаще – в 41,3% случаев. У каждой второй пациентки с внутриутробным инфицированием плода отме-чен кольпит, у 7,9% - инфекции мочевыводящих путей, у 13,7% - обострение хронического пиелонефрита, у 10,1% - цистит.

Антенатальная диагностика состояния плода проводилась в III триме-стре (30-34-я недели беременности) с использованием эхографии, допплеро-метрии и кардиотокографии, с обязательным включением фетометрии, пла-центографии и оценки количества околоплодных вод, а также допплеромет-рии с оценкой объемной скорости кровотока в сосудах пуповины, матки, мозговых артериях плода, с последующим расчетом систоло-диастолического соотношения, индекса резистентности и пульсационного индекса сосудов.

Проведенные у беременных с внутриутробным инфицированием плода исследования свидетельствуют о преимущественной локализации плаценты по передней стенке матки. Расположение плаценты на задней стенке матки выявлено практически у каждой третьей пациентки с внутриутробным инфи-цированием плода. Реже всего плацента располагалась в нижнем сегменте матки. Преждевременное «старение» плаценты диагностировано у 5,1% бе-ременных с внутриутробным инфицированием плода. Наличие этого призна-ка часто предшествует изменению фетометрических показателей, что следует рассматривать как фактор риска возникновения различных нарушений внут-риутробного состояния плода и показание к динамическому наблюдению с использованием кардиотокографии, эхографии и допплерографии.

Изменение объема околоплодных вод, что может являться маркером внутриутробного инфицирования, было выявлено у 24% беременных с ВУИ, при этом признаки маловодия были зарегистрированы у 16,4%, многоводия – у 7,6% женщин.

С целью детализации характера функциональных расстройств плода у женщин с внутриутробным инфицированием был произведен анализ кардио-токографических исследований. Для оценки данных кардиотокографии была использована классификация, предложенная Перинатальным комитетом Ме-ждународной федерации акушеров и гинекологов (FiCO, 1987), согласно ко-торой кардиотокограммы подразделяют на нормальные, подозрительные и патологические. При этом в наблюдаемой группе в 28% случаев были заре-гистрированы патологические КТГ в 3-м триместре беременности.

Известно, что отставание массо-ростовых показателей плода не всегда является синонимом внутриутробного его страдания, а поэтому не во всех случаях требует изменения акушерской тактики (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). Компьютерный анализ кардиотокограмм и ультразвуковая доп-плерометрия позволяют более точно оценивать состояние плода. При доп-плерографическом исследовании нарушения фетоплацентарного кровообра-щения различной степени выраженности были выявлены у каждой пятой женщины с внутриутробным инфицированием плода.

Частота распространения внутриутробной задержки развития плода со-ставила, по результатам наших наблюдений, 15,9%, что может быть исполь-зовано в качестве объективного критерия тяжести наступивших нарушений гомеостаза у матери и у плода. При этом симметричная форма внутриутроб-ной задержки развития плода при ВУИ имела место в 7,4%, а асимметричная – в 8,5% случаев. Как известно, течение родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта имеет ряд особенностей, к числу которых чаще всего относят высокий риск преж-девременного развития родовой деятельности, несвоевременного излития околоплодных вод и возникновения инфекционно-воспалительных процессов у матери, плода и новорожденного.

При анализе течения родов и послеродового периода в группе пациен-ток с ВУИ (189 случаев), следует отметить, что 52,9% родов произошли преждевременно; в 45% случаев роды закончились в срок, у 2,1% женщин роды были запоздалыми. Операция кесарева сечения была произведена в 23,8% случаев. Несвоевременное излитие околоплодных вод является доста-точно распространенным осложнением течения родов при наличии урогени-тальной инфекции и, по данным литературы, наблюдается примерно в 50% наблюдений (Мурашко М.А., 1999). Роды на фоне дискоординированных ма-точных сокращений проходили у 34,9% женщин. Общая продолжительность родов через естественные родовые пути составила в среднем 7,310,26 часов, стремительные и быстрые роды зарегистрированы в 25,7% наблюдений, что согласуется с данными литературы о том, что для урогенитальной инфекции характерна высокая частота стремительного и быстрого течения родового ак-та (Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., 1989).

Результаты патоморфологического исследования плаценты, проведен-ного у родильниц, дети которых были инфицированы внутриутробно, позво-лили обнаружить выраженные структурные изменения, свойственные пла-центиту и указывающие на наличие первичной и вторичной плацентарной недостаточности.

Как известно, плацента беременных женщин является органом с интен-сивной продукцией цитокинов, гормонов, в частности, ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, трансформирующего фактора роста-, колониестимулирующего фактора, интерферонов, а также всего спектра нейропептидов, рилизинг-факторов и тропных гормонов. Последнее делает очевидным тот факт, что развитие явлений плацентита при внутриутробном инфицировании плода приводит к системным нарушениям гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов.

Резюмируя представленные выше данные, следует отметить, что харак-терными особенностями клинического течения беременности и родового ак-та у женщин с внутриутробным инфицированием плода является развитие раннего и позднего токсикоза, железодефицитной анемии. Внутриутробное инфицирование плода развивается на фоне нарушений системной гемодина-мики, регионарного кровотока, расстройств оксигенации и трофики различ-ных органов и тканей, в том числе фетоплацентарного комплекса. Выражен-ные нарушения фетоплацентарного кровотока были зафиксированы у каждой пятой беременной.

Таким образом, наличие сопутствующей патологии в виде заболеваний инфекционно-воспалительной природы (пиелонефрит, цистит, кольпит, рес-пираторные заболевания), с одной стороны, свидетельствует об источниках персистирующей инфекции в урогенитальном тракте женщин, которая в слу-чае снижения иммунного статуса может быть одним из эндогенных источни-ков инфицирования плода, а с другой, обусловливает системные функцио-нальные и метаболические сдвиги, потенцирующие цитопатогенные эффекты на фетоплацентарный комплекс возбудителей внутриутробного инфицирова-ния плода.

При проведении скринингового анализа было установлено, что среди рожениц ВПГ 1-, 2-го типов определен у 47,6%, цервикальная или уринарная экскреция ЦМВ – у 37,14%, вирусы Коксаки А или В – у 44,8%; M. hominis – у 77,6%, Ur. urealyticum - у 41,5%, C. trachomatis – у 36,4%, грибы рода Кан-дида – у 62,6%, L. monocytogenes – у 7,9%. Достоверными отличиями мате-рей инфицированных новорожденных были отягощенность соматического и гинекологического анамнезов, неблагоприятное течение беременности и ро-дового акта, позволившие выявить факторы риска развития инфицирования и формирования перинатальной патологии.

Согласно проведенным нами исследованиям, факторами высокого рис-ка ВУИ, имеющими диагностическое значение при анализе по алгоритму, яв-ляются наличие в анамнезе матери хронических соматических заболеваний, воспаления придатков матки, эрозии шейки матки, повторная беременность, осложненное течение настоящей беременности с угрозой ее прерывания, кольпитом, анемией, ОРЗ. Заболевания мочевыводящих путей у матери кор-релировали с ВУИ новорожденного ВПГ 1-, 2-го типов, Ur. urealyticum, M. hominis, дрожжеподобными грибами, воспаление придатков матки – с ВУИ мико- и уреаплазмами, предыдущее бесплодие – с ВУИ мико-, уреаплазмами, ВПГ, ЦМВ, C. trachomatis, грибами рода Кандида, а при дородовом излитии околоплодных вод новорожденные чаще были инфицированы Ur. urealyticum, M. hominis, грибковой инфекцией.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел