8.12. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА

Несмотря на большое количество исследований, посвященных пробле-ме внутриутробного инфицирования, тактике ведения и наблюдения при данной патологии, до настоящего времени не сформулированы достоверные и общепринятые критерии начала этиотропной терапии. С одной стороны из-вестно, что даже мало- или бессимптомная бактериальная или вирусная ин-фекция у матери может привести к инфицированию, гибели и инвалидизации плода. С другой стороны, очевидно, что внутриутробная контаминация плода тем или иным возбудителем не означает однозначного и неизбежного разви-тия специфической инфекции. В настоящее время общепринято профилакти-ческое лечение клинически здоровых при рождении новорожденных при та-ких инфекциях, как сифилис, ВИЧ-инфекция и токсоплазмоз. Тактика веде-ния здоровых клинически детей с инфицированием другой этиологии еще требует своего обоснования.

Этиотропная противомикробная терапия проводится при наличии ус-тановленного очага инфекции с учетом стадии инфекционного процесса, об-щих и локальных симптомов, длительности заболевания, гестационного сро-ка. Многие авторы (Дэвис П.А., 1987; Левицкая С.А., 1991;) высказываются за исключение (во всяком случае, ограничение) применения антибактериаль-ных средств, и особенно антибиотиков у беременных и новорожденных без наличия на то серьезных показаний. Другие авторы (Евсюкова И.И. 1995; Гуртовой Б.Л., 1996; Федорова Н.В., 1996), напротив, рекомендуют не только с лечебной, но и с профилактической целью, использование у беременных группы риска по ВУИ плода антибиотиков широкого спектра действия.

Однако необоснованное применение антибактериальной терапии у бе-ременных и новорожденных нарушает защитный баланс, поддерживаемый нормальной бактериальной микрофлорой. При этом создается высокий риск ВУИ плода, особенно с низкой массой тела и ослабленным иммунитетом при рождении (Радзинский В.Е. с соавт., 1991). М.А. Башмакова (1997), И.Г. Ко-шелева (1989) указывают на необходимость преимущественно местной тера-пии, обеспечивающей эрадикацию возбудителя и противовоспалительное действие. Так, М.Э. Акопяном (1996) предложен двухэтапный метод лечения инфекций нижнего отдела гениталий у беременных: санация влагалища ан-тибактериальными средствами с последующей реконструкцией микрофлоры бактериальными препаратами (ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин) с иммунокоррекцией бемитолом. Е.Ф. Кира (1997) предлагает использовать одновременное введение комплексного иммунопрепарата (КИП) (ректально) и эубиотиков (живые бифидобактерии). Предлагаемый метод благоприятно влияет на течение беременности, родов, послеродового периода и способст-вует снижению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных более чем в 4 раза (Анкирская А.С., 1985; Самсыгина Г.А., 1998; Кудашов Н.И., 1999).

Ряд авторов (Федорова М.В., 1996; Анкирская А.С., 1999; Савичева А.М., 1997; Серов В.Н., 1999) считает, что, с учетом возможности трансдеци-дуального и нисходящего пути инфицирования при персистенции возбудите-лей в эндометрии и маточных трубах необходимо комплексное лечение бе-ременных, включающее в себя сочетанное применение местных и системных антибактериальных препаратов. При этом все исследователи особо подчер-кивают, что использовать антибиотики нужно после 14 недель беременности, когда завершается процесс органогенеза (Гуртовой Б.Л., 1996; Савичева А.М., 1997; Черниенко И.Н., 1999).

В большинстве наблюдений было установлено, что даже при антибио-тикотерапии удается лишь затормозить персистенцию таких внутриклеточ-ных возбудителей, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы. Это свя-зано как с выраженным снижением иммунологической реактивности орга-низма беременной при внутриутробном инфицировании плода, так и с не-возможностью применения большинства высокоэффективных антибактери-альных препаратов (фторхинолоны, тетрациклины) во время беременности (Абрамченко В.В., 1994). Тем не менее многие авторы указывают на необхо-димость использования во II триместре у беременных с хламидиозом, уреа-, микоплазмозом препаратов макролидного ряда в целях профилактики внут-риутробного инфицирования плода (Гуртовой Б.Л., 1996; Савичева А.М., 1997). Вышеуказанные виды микроорганизмов оказываются высокочувстви-тельными к действию антибиотиков макролидной группы. Во многих рабо-тах подчеркивается, что эритромицин - единственный перинатологически безопасный препарат для лечения хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза. Однако низкий индекс плацентарной проницаемости - 10-25% (Гуртовой Б.Л., 1996; Савичева А.М., 1997) - является недостатком при использовании этого антибиотика и требует назначения максимальных терапевтических до-зировок препарата. Авторы отмечают также хороший терапевтический эф-фект применения у беременных новых макролидов - ровамицина (спирами-цина), йозамицина (вильпрафена), азитромицина (сумамеда) и зитралида. Ро-вамицин повышает активность фагоцитов и, возможно, обладает другими иммуномодулирующими свойствами, что особенно важно при наличии им-мунодефицита при беременности.

Заслуживают внимания данные зарубежной литературы (Mercer B. M., Arheart K.L., 1995; Silrerman M.D., 1992; Siverman N., 1999) о высокой эффек-тивности лечения заболеваний, передающихся половым путем, амоксицил-лином. Однако, учитывая сведения о способности хламидий образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов, применение амоксициллина как препарата выбора не рекомендуется до завершения ис-следований по этому вопросу (Савичева А.М., 1997; Hedstarom S., Martus M.G., 1993; Ridgway G.L., 1996).

В случае заболевания первичным генитальным герпесом в ранние сро-ки беременности рекомендуется прерывание беременности. Если беремен-ность пролонгируется, то до 14 недель в качестве терапии применяются адаптогены (элеутерококк, витамины группы В). В поздние сроки беремен-ности при рецидиве латентной инфекции герпеса проводится иммунокорри-гирующая терапия под тщательным ультразвуковым контролем состояния плода. При выявлении ультразвуковых проявлений ВУИ (плацентит, много- и маловодие) применяются внутривенный иммуноглобулин, интерфероны.

Лечение противовирусными препаратами проводится после 36 недель беременности при наличии острых клинических проявлений и лабораторных показателей (выделении ВПГ из цервикального канала либо при экскреции с мочой). Л. Н. Хахалин (1997) указывает на необходимость лечения зовирак-сом (ацикловиром) генерализованных проявлений герпетической инфекции во время беременности. Н. Blanchier (1994) рекомендует использовать ацик-ловир перед родами для предотвращения рецидивов инфекции, что заметно снижает частоту кесарева сечения у женщин с обострением генитального герпеса в III триместре и с первичной инфекцией. При назначении противо-вирусных препаратов (ацикловир и его аналоги) во время беременности и лактации следует оценивать предполагаемую пользу для матери и потенци-альный риск для плода и новорожденного. При герпетической инфекции у беременных также используется пассивная иммунизация - внутривенное вве-дение человеческого иммуноглобулина.

И.Б. Манухин (1999) сообщает об эффективном лечении рецидива ге-нитального герпеса при беременности препаратом эпиген, содержащим акти-вированную глицеризированную кислоту.

В последнее время одним из лидирующих инфекционных агентов в ас-социациях микробиоценозов урогенитального тракта беременных являются трихомонады. С целью лечения трихомониаза у беременных применяются трихопол, тиберал и местно - свечи Клион-Д.

Как было отмечено ранее, одним из признаков внутриутробного инфи-цирования плода является хроническая плацентарная недостаточность, кото-рая встречается в 99,1% наблюдений при острых и хронических инфекциях у матери и приводит к задержке внутриутробного инфицирования плода (Цин-зерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002). Неотъемлемыми звеньями профилак-тики и лечения ВУИ являются коррекция нарушений функции фетоплацен-тарного комплекса, применение метаболической терапии (эссенциале, акто-вегин, токоферола ацетат, рибофлавина мононуклеотид, кальция пантотенат, липоевая кислота), обеспечивающей развитие антиоксидантного, антигиста-минного, мембранопротективного действий и стимулирующей детоксици-рующую функцию.

Г.Л. Громыко (1997), В.М. Сидельникова (1996, 1998) отмечают необ-ходимость включать в комплексную профилактику фетоплацентарной недос-таточности у беременных с хроническими очагами инфекции актовегин. При выраженной фетоплацентарной недостаточности ряд авторов советует назна-чать актовегин совместно с троксевазином. Г.Л. Громыко (1997), О.К. Пого-дин (1997), Ю.В. Цвелев (1998), рекомендуют применять вазоактивные пре-параты в комплексе с антиагрегантами (ксантинола никотинат, дипирида-мол).

Достаточно широкое использование антигипоксантов, антиоксидантов при беременности, осложненной внутриутробным инфицированием плода, проводится в значительной мере априорно. Между тем, в отечественной ли-тературе до настоящего времени отсутствовали систематизированные сведе-ния о состоянии процессов свободнорадикального окисления, в частности, липопероксидации при внутриутробном инфицировании плода, что значи-тельно затрудняло оценку эффективности проводимой терапии и прогнози-рование течения беременности и исхода родов у беременных группы риска по ВУИ. Однако результаты проведенных нами наблюдений (Коляченко Е.С., Михайлов А.В., Чеснокова Н.П., 2003), позволили выявить определенную за-кономерность в развитии системных метаболических расстройств при внут-риутробном инфицировании плода: активацию процессов липопероксидации на фоне недостаточности антиоксидантной системы крови. Это делает оче-видной необходимость патогенетически обоснованного применения антиок-сидантов и мембранопротекторов при беременности, осложненной ВУИ пло-да.

В настоящее время большинство авторов (Калмин О.В., 1996; Мамеда-лиева Н.М., 1983; Федорова Н.В. 1996;), учитывая глубокие изменения в им-мунной системе и фетоплацентарном комплексе у беременных из групп рис-ка по ВУИ, считают, что для обеспечения стойкого лечебного эффекта, осо-бенно при хронических инфекционных процессах, следует сочетать приме-нение антибиотиков, общую и местную терапию с иммуномодуляторами. Наибольшее распространение получили препараты группы фитоадаптогенов (Федорова М.В., 1996), а также дипиридамол, используемые прерывистыми курсами. Специфическая терапия иммуноглобулинами проводится при пер-вичных вирусных инфекциях и реактивации вирусной инфекции у беремен-ных с отягощенным анамнезом, нарушениями иммунного статуса.

В последние годы у беременных с хронической вирусной инфекцией с успехом применяется препарат человеческого иммуноглобулина для внутри-венного введения. Исследования большинства авторов подчеркивают высо-кую эффективность иммуноглобулина в лечении вирусных и бактериальных инфекций у беременных групп риска (Лозовская Л.С., 1997; Марченко Л.А, 1997; Бадоева Ф.С., 1999). Нужно отметить, что введение иммуноглобулина помимо терапевтического эффекта в ряде случаев вызывает сенсибилизацию, а также развитие иммунодепрессии за счет аутокринной ингибирующей ре-гуляции активности В-системы лимфоцитов. Так, Э.К. Айламазян (1995), А.М. Савичева (1997, 1998), В.В. Абрамченко (1994), отмечают, что внутри-венное введение человеческого иммуноглобулина приводит к сенсибилиза-ции женщин и способствует в последующем развитию аллергических реак-ций у ребенка.

Нарушения интерферонового статуса, обнаруженные практически у всех беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, диктуют необходимость включения в комплексную терапию интерферонкорриги-рующих препаратов. Интерфероны являются гетерогенной группой цитоки-нов, представляют собой противовирусные белки, включающие развитие не-специфических механизмов адаптации при вирусном повреждении клеток. Интерфероны синтезируются в процессе контакта организма с внутрикле-точными паразитами, эндотоксинами, вирусами, под влиянием ИЛ-1 различ-ными клетками: в фибробластах образуется интерферон-, в макрофагах - интерферон- и в лимфоцитах - интерферон-. Как известно, некоторые ас-пекты синдрома системного воспалительного ответа опосредуются интерфе-ронами, которые обладают слабым пирогенным эффектом, препятствуют ре-пликации и сборке вирусов, оказывают гормоноподобные эффекты.

В последние годы получила распространение терапия препаратом, по-лученным генно-инженерным методом - альфа2-интерфероном (вифероном). Установлено, что интерферон- - это семейство 20 полипептидов, произво-димых лейкоцитами, обладает способностью, подобно интерферону- и ин-терферону- , проникать внутрь клеток-мишеней. При этом в клетке-мишени усиливается синтез простагландинов, лейкотриенов, увеличивается соотно-шение цГМФ/цАМФ. В результате пораженная клетка теряет способность синтезировать вирусную м-РНК и вирусспецифические белки. Основой для применения виферона у беременных послужили убедительные данные о его высокой эффективности и безопасности при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста, в том числе у недо-ношенных новорожденных. Основным клиническим результатом перина-тальной виферонотерапии явилось двукратное уменьшение частоты тяжелых форм ВУИ, что свидетельствует о защитном действии препарата, предотвра-щении реализации инфицирования в манифестные формы инфекции.

Для повышения эффективности профилактики инфекционных перина-тальных осложнений в течение последних лет используется препарат вобен-зим, представляющий собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в частности панкреатина, амилазы, химот-рипсина, липазы, трипсина с включением рутина. Комбинация высокоактив-ных ферментов в этом препарате обеспечивает местное противовоспалитель-ное, противоотечное, рассасывающее действия. Кроме того, вобэнзим уско-ряет лизис токсических продуктов обмена веществ и распадающихся клеток, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуля-цию, оксигенацию и трофику тканей. Использование вобэнзима у беремен-ных с вирусно-бактериальной инфекцией является обоснованным, в связи с высокой частотой развития аутоиммунных реакций, плацентарной недоста-точности, необходимостью применения противомикробной и иммуномоду-лирующей терапии.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел