8.11. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ ПЛОДА

Учитывая частое бессимптомное течение заболевания у женщин, от-сутствие четких клинических критериев внутриутробной инфекции у ново-рожденных, клиническая диагностика данной патологии становится практи-чески невозможной без современных лабораторных тестов. Современные ме-тоды диагностики внутриутробной инфекции предполагают поэтапное ис-пользование комплекса клинико-лабораторных обследований беременной, плода и новорожденного. Данный алгоритм включает в себя:

1. Тщательный анализ клинических проявлений инфекционной патоло-гии у матери, а также использование традиционных неинвазивных инстру-ментальных и лабораторных методов обследования.

2. Идентификацию инфекционного патогенного агента.

3. Определение иммунного статуса.

4. Оценку вторичных неспецифических метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробного инфицирования плода, пренатальная диагностика данной патологии является наиболее сложной, поэтому весьма рациональна поэтапная диагностика па-тологии (Федорова М.В., 1996).

На первом этапе на основе сбора анамнестических данных и общекли-нического обследования выявляется группа высокого риска по развитию ВУИ.

На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследо-вания определяют эхографические маркеры ВУИ, а также признаки фетопла-центарной недостаточности с оценкой степени её тяжести (Воеводин С.М., 1998). Непосредственно регистрируются признаки гипоксического пораже-ния плода (биофизический профиль плода, допплерометрическое исследова-ние плодового кровотока).

На третьем этапе диагностики ВУИ ряд авторов (Кира Е.Ф., 1996), ре-комендует использовать инвазивные методы, когда объектом исследования служит сам плод. В этих целях, по мнению автора, необходимы биопсия хо-риона, амниоцентез, кордоцентез с последующим бактериологическим ис-следованием. Однако такие методы сопряжены с опасностями для плода и матери и применяются редко.

Информативным и чрезвычайно важным в диагностике ВУИ является гистологическое исследование последа (Савельева Г.М, 1991; Цинзерлинг А.В., 1997; Сидорова И.С., 1999). Н.Г. Глуховец (1999) считает, что развитие восходящего инфицирования в тканях последа манифестируется последова-тельно: вначале развитием экссудативного процесса, который отмечается в плодных оболочках, а затем распространяется на плаценту и в конечном ито-ге охватывает пуповину. Восходящее инфицирование последа нередко ос-ложняется тромбозом сосудов плацентарного ложа с преждевременной от-слойкой плаценты, дистонией сосудов пуповины. З.С. Зайдиева (1999) отме-чает наличие диссоциированного развития ворсинчатого хориона, развитие воспалительных изменений во всех слоях плаценты с выраженной лимфоид-но-макрофагальной инфильтрацией в базальной пластинке и хорионе, причем максимально эти изменения выражены при герпетической инфекции. Усили-вающиеся иммунологические нарушения под действием микроорганизмов приводят к снижению блокирующих антител, появляются антитела к самой плаценте, которая может отторгнуться как аллотрансплантат.

Клинические проявления внутриутробной инфекции у новорожденных неспецифичны. Они характеризуются развитием гипоксии разной степени тяжести; респираторного дистресс-синдрома; болезнью гиалиновых мембран; врожденной пневмонии; неврологических нарушений в виде общей вялости, снижения мышечного тонуса и рефлексов; врожденной гипотрофией 2-3-й степени; желтухой; отечным синдромом; геморрагическим синдромом; сры-гиванием; отказом от еды; морфофункциональной незрелостью; наличием стигм дизэмбриогенеза; аномалий и пороков развития; гепатолиенальным синдромом. Выявление двух или более из указанных признаков позволяет отнести новорожденного в группу высокого риска по внутриутробной ин-фекции. Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а также детям из групп высокого риска развития ВУИ, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно прово-диться целенаправленное лабораторное обследование на TORCH-инфекции с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболева-ния.

Материалом для исследования у новорожденных являются мазки из конъюнктивы, задней стенки глотки, вульвы, моча, аспират желудка, меко-ний, спинномозговая жидкость.

Важно отметить, что диагноз внутриутробной инфекции является кли-нико-лабораторным. Отсутствие клинических проявлений или инструмен-тально выявляемых признаков инфекционного заболевания в перинатальном периоде в большинстве случаев делает нецелесообразным лабораторное об-следование на TORCH-инфекции. Исключение может составлять плановое обследование клинически здоровых новорожденных от матерей, больных ту-беркулезом, сифилисом и генитальным герпесом, в случае его обострения не-задолго до родов (Кира Е.Ф., 1996).

Важными в диагностике внутриутробной инфекции являются иденти-фикация возбудителя инфекции у матери, плода и новорожденного, а также оценка сдвигов иммунного статуса как следствия воздействия инфекционных антигенов-аллергенов на организм беременной женщины.

В зависимости от способов идентификации возбудителя методы лабо-раторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позво-ляющие выявить микроорганизмы в биологических жидкостях или тканях, и непрямые, определяющие характер специфического иммунного ответа на воздействие антигенов и аллергенов инфекционной природы.

К прямым методам идентификации возбудителя относятся микроско-пия нативных и окрашенных мазков слизистой влагалища, цервикального ка-нала и уретры беременной; выявление вирусных или бактериальных антиге-нов в различных биологических средах (в том числе одноэтапными иммуно-ферментными и иммунохроматографическими методами); определение ДНК и РНК возбудителя (полимеразная цепная реакция); а также культуральный метод обнаружения возбудителя в биологических жидкостях и тканях (Ан-кирская А.С., 1985; Кира Е.Ф., 1996).

Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя (его антигена, фрагментов ДНК) в биологических жидкостях или биоптатах тканей. Каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки, различную диагностическую ценность. Их чувст-вительность и специфичность существенно зависят от типа выявляемого воз-будителя, качества лабораторного оборудования и реактивов, поэтому ре-зультаты обследования, проведенного в разных клинических и исследова-тельских лабораториях, могут быть различны. Методы диагностики, осно-ванные на прямой микроскопии, менее чувствительны и менее специфичны.

«Золотым стандартом» диагностики всех бактериальных и ряда вирус-ных инфекций (в том числе краснухи и герпеса) является культуральный ме-тод, то есть изоляция возбудителя на культуре клеток, обработанных различ-ными антибиотиками, с последующей окраской с помощью специфических антител. Культуральный метод высокоспецифичен, но занимает много вре-мени и требует соответствующих условий работы с клеточными культурами.

Для идентификации определённых фрагментов ДНК или РНК - клеток возбудителя используются два метода - метод молекулярной гибридизации (простой, удобный, но менее чувствительный) и наиболее чувствительный метод определения ДНК - полимеразная цепная реакция. Этот тест имеет ви-довую специфичность, сравнимую с методом культуры клеток и чувстви-тельность 10 молекул ДНК. В последние годы бурно развивается именно ме-тод полимеразной цепной реакции как высокочувствительный и специфич-ный.

Наиболее доступным для практического применения и высокочувстви-тельным в настоящее время является метод прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. Чувствительность данного теста дости-гает 96-98% и зависит от концентрации возбудителя в исследуемом материа-ле. Ложноотрицательные ответы могут быть связаны с малым числом возбу-дителя в пробе, ложноположительные – с неспецифической адсорбцией кра-сителя на обрывках ткани и лейкоцитах. Для повышения точности диагно-стики при использовании данного метода исследования материал должен быть правильно взят (соскоб) и своевременно доставлен в лабораторию.

К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические методы, из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG и IgM (иммуноферментный анализ). Иммуноферментный анализ основан на определении IgM и IgG, специфич-ных для той или иной инфекции или антигенов соответствующих возбудите-лей. Результаты данного исследования позволяют оценить не только состоя-ние противомикробной защиты, на фоне которого развиваются инфекцион-ные осложнения, но и понять возможные причины частых послеродовых ос-ложнений. В основу ELISA – метода (метод твёрдофазного иммунофермент-ного анализа) положено определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма.

Показатели чувствительности и специфичности серологических мето-дов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител. С технической точки зрения, данные методы достаточно просты, что делает возможным их ис-пользование для первичного скрининга на внутриутробную инфекцию. Од-нако серологические тесты являются вспомогательными, так как при боль-шинстве процессов, вызываемых внутриклеточными возбудителями, анти-генная стимуляция невелика. Так например, из-за низкой иммуногенности у 50% больных хламидиозом антитела не обнаруживают. Таким образом, от-сутствие у новорожденного специфических антител не означает отсутствия инфекции, а наличие специфического IgG может быть связано с передачей его от матери.

Помимо бактериологических и иммунологических методов в целях ди-агностики внутриутробного инфицирования возможно использование и ряда интегративных показателей крови, отражающих интенсивность развития сис-темного воспалительного ответа при формировании инфекционного процесса в организме беременной.

Метаболические проявления синдрома системного воспалительного ответа или реакции острой фазы в настоящее время четко определены. К бел-кам острой фазы относятся: С - реактивный белок, гаптоглобин, церулоплаз-мин, плазминоген, -1-антитрипсин, антитромбин III, фракция С3 компле-мента и другие (Газазян М.Г, Пономарева Н.А, Саруханов В.М., 1999). Рост концентрации указанных белков в крови является маркером острого воспали-тельного процесса или обострения хронического воспаления. Наряду с пози-тивными маркерами синдрома системного воспалительного ответа очевидны и негативные маркеры, в частности альбумин, трансферрин, уровень которых в крови отрицательно коррелирует со степенью тяжести инфекционного вос-паления различной локализации, в том числе и в урогенитальном тракте.

Очевидно, что определение содержания в крови вышеуказанных мар-керных белков острой фазы может быть использовано в качестве дополни-тельных диагностических критериев инфекционно-воспалительного процес-са, а также критериев оценки эффективности терапии при внутриутробном инфицировании плода.

Характерной особенностью воспаления инфекционной или инфекци-онно-аллергической природы является активизация В- или Т-систем лимфо-цитов, обеспечивающих развитие иммунных или аллергических реакций. В связи с этим очевидна целесообразность определения в крови матери или в пуповинной крови плода уровня иммуноглобулинов. Повышение концентра-ции IgМ в пуповинной крови более 200-300 мг/л свидетельствует об антиген-ной стимуляции плода или о его внутриутробном инфицировании (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996).

Важная роль в каскаде местных и системных реакций матери при внут-риутробном инфицировании плода отводится провоспалительным цитоки-нам, в частности, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- и другим, индуцирующим раз-витие лихорадочной реакции, освобождение гормонов адаптации, обладаю-щих цитотоксическим и протективным действием.

Перспективным для прогнозирования развития и диагностики внутри-утробной инфекции представляется определение уровней провоспалитель-ных цитокинов. Повышение содержания интерлейкина–6 в слизи цервикаль-ного канала во II и III триместрах беременности у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей внутриутроб-ной инфекции у плода. В то же время снижение уровня интерлейкина–6 в слизи и клетках цервикального канала ниже 250 нг/мл, отсутствие в сыворот-ке исследуемой крови провоспалительных цитокинов являются диагностиче-ским тестом, предоставляющим информацию об эффективности проводимой терапии.

Типовым процессом дезинтеграции клеточных структур в условиях па-тологии инфекционной природы является активация процессов свободнора-дикального окисления, в частности, липопероксидации. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне абсолютной или относительной не-достаточности антиоксидантной системы описана при различных бактери-альных инфекциях и интоксикациях, ишемии, гипоксии, стрессовых ситуа-циях (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). Избыточное накопление про-межуточных или конечных продуктов липопероксидации в крови или тканях является объективным критерием системной дестабилизации биологических мембран под влиянием свободных радикалов (Фридорович И., 1979; Лобань-Череда Г.А., Мищенко В.П., Коровина Л.Д. с соавт., 1991; Иванова О.М., 1998). Очевидно, перспективным направлением в диагностике и прогнозиро-вании течения беременности, осложненной внутриутробным инфицировани-ем плода, является определение содержания в крови малонового диальдеги-да, диеновых и триеновых конъюгатов, а также показателей активности фер-ментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы (Цебржинский О.И., 1998). Последнее значительно расширяет возможности прогнозирова-ния внутриутробного инфицирования плода, объективной оценки состояния беременной и плода, а также исхода родов.

Информативным показателем степени выраженности интоксикации служит уровень молекул средней массы (МСМ) в крови (Владыка А.С., Ле-вицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н., 1987). Средние молекулы – это гетерогенные группы соединений с молекулярной массой от 500 до 5000Д, включающие олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых амино-кислот, продукты деградации сывороточных белков, жизнедеятельности бак-терий, низкомолекулярные белки и другие соединения. Средние молекулы обладают выраженным токсическим действием на лимфоцитарную и моно-нуклеарно-фагоцитарную системы.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел