6.5. ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции – в высшей степени сложная и ответственная задача. Гипердиагностика должна быть абсолютна исключена. За довольно короткую историю ВИЧ-инфекции известны случаи самоубий-ства лиц, которым был поставлен диагноз этого заболевания. С другой сто-роны, очевидны и негативные последствия недостаточно полного выявления больных и инфицированных ВИЧ, особенно в тех случаях, когда они являют-ся донорами, часто меняют сексуальных партнеров и т.д.

В первые годы после обнаружения инфекции диагностика базирова-лась, в первую очередь, на эпидемиологических данных и клинических сим-птомах, которые при данном заболевании на II-IV стадиях чрезвычайно раз-нообразны (см. гл. «Классификация и клиническая картина ВИЧ-инфекции»). В дальнейшем после открытия возбудителя, разработки методов его выделе-ния, а главным образом, использования иммунологических реакций важную роль приобрела лабораторная диагностика заболевания.

На I (бессимптомной) стадии заболевание можно заподозрить только по симптому персистирующей генерализованной лимфаденопатии у лиц из группы риска или при наличии эпидемиологического анамнеза.

На II стадии (ранняя или слабовыраженная) еще сохраняется соматиче-ское благополучие. Поражения кожи и слизистых (дерматит, пруриго, псори-аз, грибковые поражения ногтей, язвы полости рта, гангивит) нетяжелые, снижение массы тела не превышает 10%, рецидивирующие инфекции верх-них дыхательных путей не носят генерализованного характера.

Для промежуточной стадии характерны прогрессирующее снижение массы тела свыше 10%, диарея, продолжающаяся свыше 1 мес, кандидоз по-лости рта, лейкоплакия, периферическая нейропатия, локализованные формы саркомы Капоши, опоясывающий герпес, туберкулез легких, тяжелая бакте-риальная инфекция.

Для поздней стадии болезни характерны пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, криптококкоз, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефа-лопатия, кандидозный эзофагит, сальмонеллезная септицемия, внелегочный туберкулез, лимфома, саркома Капоши, кахексия, ВИЧ-энцефа-лопатия.

По мнению специалистов Центра контроля за болезнями – CDC (США), наиболее объективными критериями диагностики ВИЧ-инфекции и определения ее стадии являются не клинические проявления, поскольку мно-гие из них встречаются у лиц и не инфицированных ВИЧ, а количество Т-хелперов. В 1991 г. CDC определил, что постановка диагноза СПИД может быть в двух случаях: 1) если у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или 2) человек ВИЧ-инфицирован и имеет ме-нее 200 CD4+ клеток в 1 мкл крови.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на трех направ-лениях: а) индикация ВИЧ и его антигенов; б) выявление специфических ан-тивирусных антител; в) обнаружение вирусной РНК или ее нуклеотидных последовательностей; г) определение изменений в иммунной системе.

Как ранее было отмечено в гл. «Этиология», в состав ВИЧ входят структурные гены gag (group-specific-antigens), pol (polymerae) и env (envelope), кодирующие трансляцию белков, из которых строится вирус. Группу регуляторных генов ВИЧ составляют: tat - трансактиватор всех ви-русных белков; rev - регулирующий экспрессию вирусных белков; vif, яв-ляющийся вирусным инфекционным фактором; nef – негативный фактор экспрессии; vpx и vpr, функция которых пока не установлена. Ген gag коди-рует белки р15, р17, р24. Ген pol кодирует белки р31, р51, р66, представляю-щие собой реверстранскриптазу и эндонуклеазу вируса, а ген env – кодирует gp41, gp160/120. ВИЧ-инфекция сопровождается образованием антител про-тив различных вирусных белков. Наиболее часто (у 96% инфицированных) обнаруживаются антитела против белка р24, у 88% инфицированных – про-тив gp41. У большинства ВИЧ-инфицированных обнаруживаются антитела против gp160, gp120.

В течение 6-8 недель после инфицирования в крови может быть обна-ружено значительное количество р24-антигена. В течение этого времени ан-титела в сыворотке не выявляются. Спустя 1,5-2 месяца в сыворотке появля-ются антитела против р24 и оболочечного гликопротеина gp41. При появле-нии первых симптомов СПИДа количество анти-р24 антител может снижать-ся, но нарастает виремия и увеличивается содержание р24-антигена.

Хотя традиционным материалом для определения антигенов и антител к ВИЧ продолжают оставаться сыворотка и(или) плазма крови, спектр биоло-гических материалов для таких исследований в настоящее время значительно расширился. Актуальную проблему представляет обследование образцов трупной крови с целью посмертной диагностики ВИЧ-инфекции, подтвер-ждения прижизненного диагноза, скрининга доноров трупной роговицы, ре-шения ряда спорных эпидемиологических и юридических вопросов.

Приобретает широкое распространение метод сбора капиллярной кро-ви из пальца с последующим высушиванием – метод «сухой капли». В сухой капле возможен поиск не только антител, но и антигенов ВИЧ.

Возможен поиск антител и антигенов также в пробах слюны и слезной жидкости.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции используют иммунофер-ментный анализ (ИФА) – выявляются суммарные антитела к белкам ВИЧ и иммуноблотинг (ИБ) – выявляются антитела к отдельным белкам.

ИФА – является основным и наиболее широко применяемым методом определения антител к ВИЧ. ИФА довольно специфичен и высокочувствите-лен, позволяет выявлять вирусспецифические антитела у 95% инфицирован-ных. Возможны ложноположительные данные ИФА, в основном у больных с аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, системная красная волчанка), при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, при туберку-лезе, малярии, висцеральном лейшманиозе.

ИБ является фактически конечным верификационным методом в цепи серологических исследований, позволяющих сделать окончательное заклю-чение о ВИЧ-позитивности пациента или отвергнуть таковую.

Антитела к белкам р17 и р24 обнаруживаются примерно у 75% инфи-цированных и примерно у половины больных СПИДом. Центр контроля за болезнями (США) предлагает считать реакцию иммуноблота диагностиче-ской в том случае, если на мембране выявляются полосы взаимодействия ан-тител хотя бы с двумя из трех конкретных белков – р24, gp41, gp160/120.

Существуют достаточно четкие корреляции между результатами ис-следования сывороток в ИБ и ИФА. Дважды положительные в ИФА (в раз-ных тест-системах) сыворотки интерпретируются затем в ИБ как ВИЧ-позитивные в 97-98% случаев.

Наиболее эффективной реакцией обнаружения вируса в биологических жидкостях является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эффективность ПЦР настолько высока, что можно получить результат, обнаружив ДНК все-го одной вирусной частицы. В ПЦР может быть использована ДНК, выде-ленная из свежеприготовленного материала (кровь, ткани), а также из замо-роженного, высушенного или фиксированного.

Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа у ВИЧ-инфицированных стало определение CD4+ - уменьшение уровня ниже 200 клеток в 1 мкл является критерием постановки диагноза СПИД. Хотя у 30% ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+ лимфоцитов ниже 200 в мкл отсутствуют клинические проявления, отмечено, что симптомы заболе-вания у них развиваются в ближайшие 2 месяца.

Методы прямой вирусологической диагностики требуют специальных условий безопасности и пока не могут использоваться при массовом обсле-довании населения. Они имеют неоспоримое преимущество перед другими методами диагностики ВИЧ-инфекции. По данным ВОЗ, выявление ВИЧ в культуре клеток от больного по информативности, безусловно, превосходит все другие тесты.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз ВИЧ-инфекции должен ставить-ся комплексно, с учетом всех существующих методов диагностики.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации