6.4. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Клинические проявления ВИЧ-инфекции крайне разнообразны, что обусловлено как прямым действием вируса на организм, так и вторичными изменениями, связанными с развившимся под влиянием вируса нарушениями иммунитета.

Клинически выраженной ВИЧ-инфекции предшествуют инкубацион-ный и продромальный периоды. Среди наиболее частых неспецифических симптомов в продромальном периоде отмечаются лихорадка неясного генеза, лимфаденопатия, диарея, слабость, кожные высыпания, повышенная ночная потливость.

Течение оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции может быть острым. Так, остро, за несколько дней развивается пневмония, вызван-ная Pneumocystis carinii. В ряде случаев динамика заболевания может быть постепенной, в течение длительного времени.

Главными клиническими критериями наличия ВИЧ-инфекции, разра-ботанными в США, являются: саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфо-мы головного мозга и оппортунистические инфекции, среди которых наибо-лее часты пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii (Cartier F., 1987).

Помимо «классического» СПИДа выделяется также так называемый СПИД-ассоциированный комплекс (Quinn T.C., 1984). Для данного комплек-са характерно наличие не менее 2 клинических и лабораторных показателей, соответствующих критериям наличия заболевания СПИДом без саркомы Ка-поши. Оппортунистические инфекции при СПИД-ассоции-рованном ком-плексе выражены слабее, чем при СПИДе.

Развернутой ВИЧ-инфекции предшествует латентный период, который может длиться от 4 мес до 5-6 лет. Клиническим проявлениям СПИДа пред-шествует продромальный период, который может продолжаться от 3 мес до 5 лет. По данным зарубежных авторов, длительность продромального периода до появления саркомы Капоши составляет в среднем 5,5 мес; до появления оппортунистических инфекций – 3,5 мес. Наиболее часто в продромальном периоде отмечаются лихорадка неясного генеза, похудание, диарея, лимфа-денопатия, общее недомогание, депрессия, оральная молочница.

В вопросе клинической классификации, оценке стадии болезни, определе-нии понятий “СПИД-ассоциируемые заболевания”, “СПИД-индика-торные болезни”, “Стадия СПИД” много остается спорного, неоднозначно трактуе-мого и условного. К примеру, нет единства в определении состояний, расце-ниваемых как фаза “СПИД” и фаза “Пре-СПИД” или “СПИД-ассоциируемый комплекс”.

В России и странах СНГ получила распространение классификация, предложенная В.И.Покровским (1989).

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

( по В.И.Покровскому и В.В.Покровскому, 1989)

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А - острая лихорадочная фаза;

Б - бессимптомная фаза;

В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний:

А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериаль-ные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б – прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, гриб-ковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или дис-семинированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В – генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищево-да, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссе-минированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

За рубежом нашла применение классификация, предложенная ВОЗ в 1991 г. (табл. 5).

Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Симптомы, подозрительные на ВИЧ-инфекцию

• Длительная необъяснимая лихорадка.

• Хроническая диарея (не менее 2 мес).

• Необъяснимое уменьшение массы тела (на 10% и более).

• Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии.

• Лимфопения.

Опухоли

• Саркома Капоши у людей моложе 60 лет.

• Лимфома головного мозга.

• Ангиобластическая лимфаденопатия.

Оппортунистические инфекции

Протозойные и гельминтные заболевания:

• Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

• Токсоплазмоз – пневмония и/или поражение центральной нервной системы.

• Криптоспоридиоз – поражение кишечника.

• Стронгилоидоз – пневмония, поражение ЦНС, диссеминированная инфекция.

Грибковые инфекции:

• Кандидоз – поражение пищевода.

• Криптококкоз – поражение легких, ЦНС, диссеминированная инфекция.

• Аспергиллез – пневмония, поражение ЦНС, диссеминированная инфекция.

Бактериальные инфекции:

• Атипичный микобактериоз, вызываемый видами, отличными от возбудите-лей туберкулеза или лепры, Mycobacterium avium intracellulare.

• Пневмония, вызванная Legionella pneumophyla.

Вирусные инфекции:

• Цитомегаловирусная – поражение легких, желудочно-кишечного тракта, ЦНС.

• Герпес – поражение легких, поражение слизистых с язвами, персистирую-щими месяц и более, поражение желудочно-кишечного тракта.

• Паповавирус – прогрессирующия многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Из группы симптомов, подозрительных на СПИД, самым частым при-знаком является лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры вы-ше 38оС и вариабельностью течения (интермиттирующая, постоянная, непра-вильная). Наиболее часто лихорадка сочетается с ночной потливостью, лим-фаденопатией неясного генеза, общим недомоганием, похуданием, депресси-ей. Нередко имеет место лихорадка, после длительного периода удовлетво-рительного самочувствия. Лихорадка может быть связана с гнойной инфек-цией мочеполовых, желчных путей, с инфекцией органов дыхания (Quinn T.C., 1984).

Хроническая диарея с похуданием широко распространена среди групп риска и больных СПИДом. Это состояние, имеющее сложную микробную этиоло-гию, встречается у 50-90% представителей группы риска и в 90-95% случаев ВИЧ-инфекции. Диарея принимает тяжелый, хронический характер, приво-дящий к истощению, язвам слизистой и кожи. Применение при этом анти-биотиков неэффективно, а их иммуносупрессивное действие утяжеляет об-щее состояние больного.

Характерным признаком для ВИЧ-инфекции является уменьшение массы тела, не связанное с диареей и диетой.

Клиническая Стадия	Клинические проявления	Соматическое благополучие
I Бессимптомная, генерализованная лимфаденопатия	1. Отсутствие симптомов. 2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.	Нормальная активность
II Ранняя или слабовыраженная	1. Потеря массы тела <10%. 2. Нетяжелые поражения кожи и слизистых оболочек. 3. Опоясывающий герпес в течение последних 5 лет. 4. Рецидивирующая инфекция верхних дыхательных путей.	Нормальная активность
III Промежуточная	1. Потеря массы >10%. 2. Необъяснимая диарея >1 мес. 3. Необъяснимая лихорадка >1 мес. 4. Кандидоз полости рта. 5. Лейкоплакия ротовой полости. 6. Легочный туберкулёз в течение 1 года. 7. Тяжёлые бактериальные инфекции.	Прикован к постели в течение менее полумесяца.
IV Собственно СПИД (поздняя, выраженная клиника)	1. Пневмоцистная пневмония. 2. Церебральный токсоплазмоз. 3. Криптоспороидоз с диареей. 4. Герпетическое поражение кожи, слизистых оболочек >1 мес или висцеральное герпетическое пора-жение независимо от длительности. 5. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия 6. Любой диссеминирующий эндеми-ческий микоз. 7. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких. 8. Атипичный диссеминированный микобактериоз 9. Нетифозная сальмонеллезная септи-цемия. 10.Экстрапульмонарный туберкулез. 11.Лимфома. 12.Саркома Капоши. 13.ВИЧ-энцефалопатия.	Прикован к постели в течении менее полумесяца.

К симптомам, подозрительным на ВИЧ-инфекцию, относятся пневмонии неясной этиологии, устойчивые к стандартной терапии, а также лимфопения.

Клиническую картину ВИЧ/СПИД определяет в основном группа ин-фекционных болезней, в первую очередь, ряд оппортунистических инфек-ций.

Оппортунистическими инфекциями называют заболевания, которые вызываются инфекционными агентами, в обычных условиях не приводящи-ми к развитию болезни. Характерным для ВИЧ-инфекции, редко встречае-мым оппортунистическим инфекциям, свойственны тяжелое, рецидивирую-щее течение и устойчивость к проводимой терапии. Это объясняется тем, что иммунная система у больных ВИЧ-инфекцией не способна локализовать ин-фекцию и защитить организм от ее пагубного влияния.

Самая распространенная оппортунистическая инфекция у больных ВИЧ-инфекцией вызывается Pneumocystis carinii. Она приводит к развитию тяжелой пневмонии.

Токсоплазменная инфекция при ВИЧ-инфекции вызывает прежде все-го серьезные поражения центральной нервной системы с выраженными моз-говыми нарушениями. Клинически, как правило, имеют место психические расстройства, головная боль, лихорадка, головокружение, иногда с потерей сознания. Токсоплазменные энцефалиты нередко сопровождаются некроти-ческими изменениями в ткани.

Криптоспоридиоз выявляется у больных СПИДом в 25-50%. С начала пандемии ВИЧ-инфекции криптоспоридии стали нередкой причиной диарей-ного синдрома у этих больных. Криптоспоридии – кишечные паразиты, тропные к эпителию толстой и тонкой кишки. В отличие от иммунологиче-ски здоровых людей криптоспоридиоз у больных СПИДом характеризуется массивной, профузной, водянистой диареей с выделением 10-15 л жидкости в сутки. Тяжесть клинической картины усугубляется отсутствием специфиче-ского лечения.

Типичными для больных ВИЧ-инфекцией являются грибковые заболе-вания, в частности, кандидозы ротовой полости, глотки, пищевода и прямой кишки.

Криптококкоз при ВИЧ-инфекции характеризуется поражением ЦНС и протекает в форме менингита, склонного к рецидивированию. Диссеминация криптококка может проявляться легочными инфильтратами.

Бактериальной инфекцией, наиболее характерной для ВИЧ-инфекции, является атипичный микобактериоз, вызываемый Mycobacterium avium in-tracellulare. Этот широко распространенный сапрофит у больных СПИДом приводит к развитию диссеминированной инфекции.

Герпесвирусные инфекции относятся к довольно распространенным среди суперинфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Обусловленные вирусами простого герпеса, опоясывающего герпеса, цитомегаловируса инфекционные заболевания были среди первых, выявленных при ВИЧ-инфекции. Вся груп-па герпесвирусов рассматривается как патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией. К особенностям патологии, вызванной вирусами этой группы, относится длительная латентная фаза после острого периода со способно-стью активизироваться в более позднее время с клиникой, специфичной для каждого вида вируса.

Вирусные инфекции при СПИДе наиболее часто вызываются цитоме-галовирусом, который выделяется почти у 20-40% больных СПИДом и у ка-ждого пятого является непосредственной причиной смерти. При цитомегало-вирусной инфекции часто встречаются поражения легких в виде очаговых и диффузных интерстициальных пневмоний с множеством интрацеллюлярных и интрануклеарных включений. Клинически инфекция проявляется высокой лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, обусловленной тромбоцитопенией, гранулоцитопенией, лимфоцитопенией. При данной инфекции нередко отме-чаются энцефалиты, поражение глаз (хориоретиниты); развиваются язвенные гастроэнтериты, иногда осложняющиеся перфорацией. При диссеминиро-ванной цитомегаловирусной инфекции могут обнаруживаться геморрагиче-ские, некротические изменения в мозговом веществе надпочечников.

Герпетическая инфекция при СПИДе поражает кожу и слизистые обо-лочки. Поражения, вызванные Herpes simplex, проявляются множественными пузырьковыми высыпаниями на слизистой полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, гениталий. Возможно развитие язв. Рецидивирующая герпетическая инфекция нередко поражает легкие и желудочно-кишечный тракт. Кожные, и особенно дессиминированные формы, Herpes zoster являются предвестником ВИЧ-инфекции у лиц, подозрительных на это заболевание.

Для СПИДа характерна инфекция, вызванная паповавирусами, являю-щимися возбудителями прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопа-тии. Клинически заболевание характеризуется поражением мозга, прогресси-рующей деменцией. Возможно развитие менингитов и энцефалитов. Кроме того, часто появляются плоские бородавки в области гениталий, а также на лице и шее.

Вирус Эпштейна-Барр выявляется почти у всех больных ВИЧ-инфекцией. Роль этого вируса в патогенезе СПИДа окончательно не выясне-на.

Спектр клинических проявлений, связанных с оппортунистическими инфекциями, у больных ВИЧ-инфекцией крайне разнообразен, т.к. в связи со слабой иммунной защитой имеется возможность поражения практически всех органов и систем. Нередко у больных ВИЧ-инфекцией после выздоров-ления от одной инфекции развивается другая оппортунистическая инфекция или сочетание различных инфекций (Rogers T.R., 1985).

Сероконверсия – стадия ВИЧ-инфекции, характеризующаяся появле-нием в крови пациента антител к ВИЧ, выявляемых стандартными серологи-ческими методами. Промежуток времени между моментом заражения и серо-конверсией называют сероконверсионным или серонегативным окном. Серо-конверсия обычно наступает спустя 3-12 недель.

Ранняя фаза ВИЧ-инфекции характеризуется содержанием CD4+ кле-ток свыше 500 в 1 куб.мм. Среди клинических проявлений наиболее харак-терна лимфаденопатия. Выявляются увеличенные лимфоузлы, что обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распро-страненном туберкулезе, атипическом микобактериозе или лимфоме. Дерма-тологические симптомы в этот период проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, чесотки. Изредка встречается афтозный стоматит.

Промежуточная стадия характеризуется снижением уровня CD4+ клеток (200-500 в 1 куб. мм). В отличие от ранней стадии, в этой фазе болез-ни выше риск развития оппортунистической патологии. У больных при на-личии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют. Чаще выявляются герпетическая инфекция, диарея, периодические подъемы температуры, немотивированное снижение массы тела, умеренно выражен-ный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Поражение респираторного тракта проявляется бронхитом, пневмонией.

Поздняя стадия болезни характеризуется снижением CD4+ клеток до 50-200 в 1 куб. мм. В клинике доминирует оппортунистическая инфекция в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, В-клеточной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита; развивается разнообраз-ная неврологическая симптоматика; гипо- и гипертиреоидизм и над-почечниковая недостаточность.

Гематологические изменения характеризуются анемией, нейтропенией, тромбоцитопенией. Постепенно снижается уровень общего белка, повышает-ся уровень сывороточных глобулинов, особенно γ-глобули-новой фракции.

Предтерминальная стадия болезни характеризуется снижением CD4+ клеток менее 50 в 1 куб мм. Глубокий иммунодефицит обусловливает тяжело протекающую оппортунистическую инфекцию. Развивается истощение орга-низма. Поражение вещества мозга приводит к нарушению двигательной функции, развитию деменции.

Терминальная стадия болезни – характеризуется неуправляемостью течения болезни, невозможностью остановить прогрессирующее течение па-тологического процесса с ближайшим неблагополучным исходом. Больной в терминальной стадии перестает бороться с болезнью, теряет веру в выздо-ровление.

В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, имея перемежающийся характер, длится 10-15 лет.

Несмотря на то что симптоматика ВИЧ-инфекции крайне разнообраз-на, могут быть выделены несколько типов течения заболевания.

1. Легочный тип. Он проявляется гипоксемией, болями в груди, рас-сеянными легочными инфильтратами на рентгенограммах легких. Характе-ризуется развитием пневмоний, наиболее часто вызываемых Pneumocystis carinii. Заболевание отличается высокой летальностью. Нередко при ВИЧ-инфекции пневмонии могут провоцироваться цитомегаловирусом или Le-gionella pneumophyla. Поражение бронхолегочного аппарата – одно из самых постоянных и частых проявлений ВИЧ-инфекции. По данным патологоана-томических вскрытий, у умерших от СПИДа более чем в 60% случаев отме-чено поражение дыхательной системы.

2. НейроСПИД - преимущественное поражение центральной нервной системы (встречается в 30% случаев заболевания). Этот тип заболевания мо-жет протекать в следующих формах:

а) абсцессы, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаго-вая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит;

б) опухоли – первичная и вторичная лимфомы головного мозга;

в) сосудистые осложнения – небактериальный тромботический эндо-кардит, церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией;

г) поражение ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и самоограни-чивающимся асептическим менингитом.

3. Желудочно-кишечный тип. У больных этой формой ВИЧ-инфекции отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеато-рею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов то-щей и прямой кишок (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой ре-генерацией клеток в области основания крипт. Как правило, из оппортуни-стических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспори-диоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение гло-тания. Поражения желудочно-кишечного тракта, как и легких, являются од-ной из основных причин смерти при ВИЧ-инфекции.

4. СПИД, ассоциированный с лихорадкой неясного генеза. Характе-ризуется уменьшением массы тела, недомоганием, слабостью. Кли-нически этот тип характеризуется диссеминированной инфекцией, вызванной мико-бактериями, обнаруживаемыми в крови, моче, мокроте, костном мозге, лим-фоузлах, печени, легких.

5. Диссеминированная форма. У части больных с развернутой карти-ной ВИЧ-инфекции отмечаются нефротический синдром с почечной недос-таточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи при этом чаще все-го проявляются саркомой Капоши, васкулитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.

Поражение легких при ВИЧ-инфекции. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражаются легкие. Среди возбудителей, поражающих легкие и вызывающих пневмонию, наиболее часто встречается Pneumocystis carinii. При сниженном иммунитете пневмоцисты пролиферируют, закрывают про-свет альвеол, вызывая развитие тяжелой гипоксии и одышку. У больных ВИЧ-инфекцией пневмония протекает значительно тяжелее, чем у лиц с дру-гими иммунодефицитами. Пневмоцистные пневмонии часто осложняются сопутствующими бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Нередкими осложнениями являются спонтанный пневмоторакс, экссудатив-ный плеврит, развитие дыхательной недостаточности.

Характерной особенностью легочных проявлений ВИЧ-инфекции яв-ляется развитие рассеянных легочных интерстициальных инфильтратов.

Особое место среди клинических проявлений поражения легких при ВИЧ-инфекции занимает саркома Капоши, которая нередко сочетается с оп-портунистическими инфекциями. В легочной ткани при саркоме Капоши оп-ределяются характерные эритематозные, паренхиматозные поражения. Гис-тологические изменения в легких при этом аналогичны таковым в коже и лимфатических узлах.

Таким образом, легочные поражения при ВИЧ-инфекции встречаются очень часто и могут быть связаны с любым этиологическим видом оппорту-нистической инфекции, которая у больных протекает тяжело, приводя в большинстве случаев к летальному исходу.

Поражение центральной нервной системы. При ВИЧ-инфекции по-ражение ЦНС встречается довольно часто (клинически выявляется примерно у 30% больных, на секции обнаруживается у 70-90% умерших) и протекает клинически неодинаково. Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции можно разделить на две большие группы: связанные с непосредственным воздействием ВИЧ на клетки нервной системы и обусловленные оппортуни-стическими состояниями. Последние, в свою очередь, делятся на инфекции (инвазии) и новообразования. Как уже отмечалось выше, могут наблюдаться прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия, рецидивирующий крипто-кокковый менингит, подострый энцефалит, вызванный цитомегаловирусной инфекцией, абсцессы, обусловленные Toxoplasma gondii, лимфомы головного мозга, сосудистые поражения ЦНС, очаговые самоограничивающиеся асеп-тические менингиты, идиопатическая энцефалопатия. Обычно при ВИЧ-инфекции психозы и атрофия мозга развиваются из-за способности вируса инфицировать ЦНС. Клетки за пределами сосудистого русла не всегда со-держат поверхностные рецепторные белки к вирусу, что не позволяет ему ад-сорбироваться и проникать в клетки непосредственно, однако инфицирова-ние может произойти при слиянии с зараженными CD4-клетками и макрофа-гами.

Проникая через гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает в го-ловном мозге аномальное размножение глиальных клеток, окружающих ней-роны, а также поражения, происходящие в результате потери белого вещест-ва мозга, развития первичной лимфомы мозга, демиелинизацию и дегенера-цию волокон некоторых нервов (в первую очередь, зрительного).

При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, снижение зрения. Обращают на себя внимание изменение поведения, неадекватность, дезориентация, развитие очаговой неврологической симптоматики. Серьез-ные мозговые нарушения при ВИЧ-инфекции связаны с токсоплазменной инфекцией вследствие проникновения возбудителя в ткани мозга и развития энцефалитов. Возможно также развитие менингитов и энцефалитов, вызван-ных банальной флорой. Клинические признаки могут быть слабо выражены и проявляться общим недомоганием, сонливостью, потерей интереса к работе, депрессией, слабоумием. Деменция развивается почти у 30% больных ВИЧ-инфекцией, постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, до тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала. Прогрессиро-вание процесса сопровождается потерей сознания и развитием геми- и пара-парезов и параличей конечностей. Определяются очаговые дефекты мозговой ткани, причем отмечаются поражение как белого, так и серого вещества моз-га, атрофия с фокусами демиелинизации, кальцификации.

При ВИЧ-инфекции возрастает частота случаев злокачественных лим-фом.

Идиопатическая энцефалопатия характеризуется медленно прогресси-рующей деменцией (у 50-80% всех заболевших), приводящей к недееспособ-ности.

Сосудистые поражения наблюдаются очень часто. Отмечены случаи ишемических и геморрагических инфарктов мозга. Причиной геморрагиче-ских инфарктов мозга наиболее часто являются лимфомы, тромбоцитопения.

Возможно развитие периферийной полиневропатии, которая сопрово-ждается болевым синдромом и симметричной потерей чувствии-тельности, дистальной атрофией и мышечной слабостью.

Поражения нервной системы служат непосредственной причиной смерти у 25% страдающих ВИЧ-инфекцией.

Желудочно-кишечный тракт вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции постоянно и может поражаться в различные сроки болез-ни, так как некоторые клеточные образования его являются мишенью для ви-руса. Вирус обнаруживается в различных клетках не только слизистой пря-мой кишки (особенно у гомосексуалистов), но и во всех отделах кишечника, клетках, не имеющих CD4 рецепторов. Вирус вызывает дегенеративные из-менения крипт, частичную атрофию микроворсинок, в силу чего нарушаются пристеночное пищеварение и всасывание. Характер поражения может быть как диффузным, так и локальным.

Поражение желудочно-кишечного тракта вызывается различными мик-роорганизмами. Его проявления: эзофагит (дисфагия, расширение пищевода, изъязвление пищевода), энтерит (диарея, схваткообразные боли, метеоризм), колит (диарея, низколокализованные схваткообразные боли), проктит (боль в аноректальной области, выделение слизи и гноя). При осмотре ротовой по-лости чаще всего выявляются оральная молочница или саркома Капоши по-лости рта. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются у больных ВИЧ-инфекцией в 90-95% случаев.

Сердечно-сосудистая система. Тяжелые заболевания сердца у ВИЧ-инфицированных отмечаются нечасто, хотя на аутопсии его поражение обна-руживается у 25-75% больных. Самое распространенное из тяжелых заболе-ваний сердца у ВИЧ-инфицированных – дилатационная кардиомиопатия, ко-торая чаще всего развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и обычно приводит к сердечной недостаточности. Гистологически поражение сердца напоминает миокардит. Существует предположение, что непосредственной причиной заболевания может служить ВИЧ, обнаруживаемый в миокарде.

На фоне ВИЧ-инфекции могут развиваться различные сердечно-сосудистые осложнения. Так, саркома Капоши, микобактериальные инфек-ции, криптококкоз и лимфомы могут приводить к поражению перикарда. Саркома Капоши может стать причиной кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца с летальным исходом. У ВИЧ-инфицированных чаще от-мечается атеросклероз коронарных артерий и гипертриглицеридемия. Описа-ны случаи эндокардита на фоне ВИЧ-инфекции.

Поражения кожи у больных ВИЧ-инфекцией встречаются в 80-85% случаев. В динамике ВИЧ-инфекции поражения кожи носят рецидивирую-щий характер, с периодами обострений и ремиссий, а при далеко зашедших формах болезни приобретают тяжелые, не свойственные их клинике вариан-ты. По данным большинства исследователей, на ранних стадиях заболевания на одного больного приходится приблизительно 2,5 дерматологического синдрома, а на поздних – этот показатель возрастает до 3,7. Часто наблюда-ются дерматиты, экзема, стафиллодермия. Инфекционные поражения кожи связаны с герпетической инфекцией и кандидозом.

Из микотических заболеваний при ВИЧ-инфекции особое значение для практики имеют часто встречающиеся руброфития, паховая эпидермифития и разноцветный лишай. Им свойственны быстрая генерализация с образова-нием обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти, стопы, упорное течение и стойкость к проводимо-му лечению. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий.

Себорейный дерматит, распространенность которого среди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ-инфици-рованных. Это одно из самых частых неинфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит может осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми грибами.

При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать 20-30 мм. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыра-женная инфильтрация.

Вирусные заболевания кожи при ВИЧ-инфекции – частое явление. Простой герпес поражает обычно полость рта, гениталии и перианальную область и отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозированию и изъязвлению, что сопровожда-ется болью. Возможны необычные локализации простого герпеса (подкрыль-цовые впадины, кисти, голени).

При опоясывающем лишае (развивается у 10-20% ВИЧ-инфи-цированных) везикулярные высыпания располагаются асимметрично по ходу ветвей пораженного нерва на фоне отека и гиперемии кожи. Содержимое пу-зырьков серозное, серозно-гнойное или геморрагическое. Возможны слияние пустулезных элементов и образование крупных пузырей с гнойным содер-жимым. Высыпания часто располагаются по ходу тройничного нерва.

Кожный зуд и сыпь могут носить и неспецифический характер, а слу-жить проявлением повышенной чувствительности к лекарственным препара-там. У детей и лиц молодого возраста обнаруживается кожная инфекция, вы-званная контагиозным моллюском и проявляющаяся в виде возвышающихся папул на лице, волосистой части головы, туловище. При ВИЧ-инфекции мо-жет иметь место импетиго, локализующееся преимущественно в параназаль-ной, параоральной областях и имеющее склонность к диссеминации с пере-ходом на подмышечные, паховые и ягодичные области.

Вульгарные бородавки при ВИЧ-инфекции имеют склонность к увели-чению и распространению по кожному покрову. Они густо покрывают в пер-вую очередь кисти, стопы и лицо. То же можно отметить и в отношении ост-роконечных кондилом, локализуемых преимущественно на гениталиях и пе-рианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и различные осложнения.

Пиококковые поражения кожи при ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще встречаются фолликулиты, приобретающие подчас кли-ническое сходство с юношескими угрями. Их появлению может предшество-вать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации.

При ВИЧ-инфекции контагиозный моллюск локализуется преимущест-венно в аногенитальной области и вокруг рта, характеризуется множествен-ностью высыпаний, рецидивирующим течением.

Изменения кожных покровов, связанные с нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазий, эритематозных и геморрагических пятен. Они, как правило, сочетаются с другими кожными проявлениями. Наиболее харак-терны многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, об-разующие порой очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Фоку-сы телеангиэктазий различных размеров, очертаний и густоты определяются на ушных раковинах, ладонях, пальцах, голенях и других участках кожи. Те-леангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами.

Если ВИЧ-инфекция развивается у больных псориазом, то этот дерма-тоз протекает с диссеминированными пустулезными высыпаниями.

Патология кожи обусловлена как формирующимся иммунодефицитом, так и непосредственным эффектом ВИЧ.

Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):

1. Неопластические:

- саркома Капоши;

- лимфома (чаще В-клеточная);

- плоскоклеточный рак;

- базалиома;

- меланома.

2. Вирусные инфекции:

- простой герпес;

- опоясывающий герпес;

- ветряная оспа;

- контагиозный моллюск;

- "волосатая" лейкоплакия;

- вульгарные бородавки;

- остроконечные кондиломы;

- экзантема, обусловленная вирусом Эпштейна-Барра.

3. Бактериальные инфекции:

- абсцессы;

- фолликулиты;

- импетиго;

- эктима;

- целлюлит;

- язвы (псевдомонадные и полимикробные);

- микобактериальная инфекция;

- актиномикоз;

- атипичный сифилис;

- синдром "обожженной кожи".

4. Микотические инфекции:

- кандидоз;

- дерматомикозы;

- отрубевидный лишай;

- криптококкоз;

- гистоплазмоз;

- споротрихоз;

- скопуляриопсидоз.

5. Смешанные инфекции:

- вирусные, бактериальные, грибковые.

6. Протозойные инфекции:

- амебиаз кожи.

7. Паразитарные болезни:

- чесотка;

- норвежская чесотка.

8. Сосудистые поражения:

- васкулиты;

- телеангиэктазии;

- геморрагии;

- тромбоцитопеническая пурпура;

- гиперальгезический псевдотромбофлебитический синдром;

- мраморная кожа.

9. Папулосквамозные дерматозы:

- себорейный дерматит;

- псориаз;

- розовый лишай.

10. Поражение слизистой оболочки рта:

- ангулярный стоматит;

- афтоз;

- гингивит (простой и некротический).

11. Изменения волос и ногтей:

- истончение волос;

- гипертрихоз;

- очаговая алопеция;

- деформация ногтей;

- изменение цвета ногтей.

12. Обострение уже существующих заболеваний:

- инфекционных (сифилис);

- паразитарных (чесотка);

- воспалительных дерматозов (псориаз).

13. Прочие дерматозы:

- экзантема и эритродермия;

- ксероз и ихтиоз;

- атопический дерматит;

- трофические нарушения;

- эозинофильный пустулезный фолликулит;

- папулезные и лихеноидные высыпания;

- кольцевидная гранулема;

- медикаментозные токсидермии;

- зуд;

- гангренозная пиодермия;

- локализованный акантолитический дискератоз;

- буллезный пенфигоид;

- erythema elevatum et diutinum;

- крапивница;

- преждевременное старение кожи.

Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ по-ражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.

Косметические дефекты, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции или ее лечения, часто не представляют никакой опасности для здоровья, однако причиняют больным дополнительные страдания. В качестве примеров можно привести пожелтение ногтей и выпрямление волос, удлинение ресниц и по-синение ногтей при лечении зидовудином и окрашивание кожи в желто-оранжевый цвет при лечении клофазимином.

Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуется тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд осо-бенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое те-чение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих из-менений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клиниче-ских форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, сте-пени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значе-ние при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контаги-озный моллюск, "волосатая" лейкоплакия полости рта, вульгарные бородав-ки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.

Саркома Капоши. Особенно тяжелую клиническую форму ВИЧ-инфекции составляют злокачественные новообразования, частота которых составляет примерно 40% , что значительно превышает их частоту при дру-гих первичных и вторичных иммунодефицитах. Среди злокачественных но-вообразований наиболее часто встречается саркома Капоши.

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши представляет собой несколько иную клиническую форму в сравнении с описанной в 1897 г. венгерским ве-теринаром М.Капоши. Три особенности характеризуют саркому Капоши, не связанную со СПИДом, – заболевание ею мужчин старше 60 лет; довольно частые случаи её выявления среди молодых африканцев-негров; развитие за-болевания у лиц с экзогенно обусловленной супрессией иммунитета. Отно-сительно происхождения саркомы Капоши наиболее распространенным яв-ляется мнение о мультифакторной причине ее возникновения, включающей инфекционные, генетические факторы и факторы влияния окружающей сре-ды.

У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши носит злокачественный характер и отличается от ее классического варианта. Главной отличительной чертой висцерального типа саркомы Капоши при СПИДе является ее генера-лизованный характер с поражением лимфатических узлов, слизистых оболо-чек и внутренних органов. Кожные покровы и видимые слизистые вовлека-ются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локали-зуются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе и в облас-ти гениталий. Это сочные, вишневого цвета папулы, поверхность которых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями. Эти высы-пания, легко доступные не только для визуального обследования, но и для биопсии, играют решающую роль в создании диагностической программы. Со временем наружные проявления висцеральной саркомы Капоши, распро-страняясь по коже, могут стать генерализованными.

При дермальном типе саркомы Капоши первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления, в отличие от классической саркомы Капоши, чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболоч-ках. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение с распростра-нением по кожному покрову, образованием массивных конгломератов и во-влечением внутренних органов. На определенном этапе разница между вис-церальным и дермальным типами стирается.

Химио- и лучевая терапия при ВИЧ-инфекции неэффективны в силу выраженного злокачественного характера опухоли, поэтому их применять нецелесообразно во избежание ещё большего подавления иммунитета.

Лимфома – вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией. Она встречается в 3-4% стучаев заболевания ВИЧ-инфекцией. Примерно 12-16% больных ВИЧ-инфекцией умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Ка-поши лимфома не связана с какой-либо группой риска.

Пандемия ВИЧ-инфекции поставила проблему туберкулеза на уровень актуальной, ибо среди ВИЧ-инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возрос туберкулез, причем ареал распространения туберкулеза совпал с уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В США, где заболеваемость ту-беркулезом до 1985 года снижалась со скоростью 6% в год, на фоне эпиде-мии ВИЧ-инфекции в 1985-1992 гг. заболеваемость стала расти со скоростью 3% в год. Заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией состав-ляет 2,5-15% в год, что в 50 раз превышает показатель среди общей популя-ции. Причем, как суперинфекция туберкулез развивается на ранних фазах болезни при относительно высоких показателях CD4+ клеток.

Таким образом, туберкулез возвращается как главная общественная проблема здоровья в развитых странах при сохранении высокого распростра-нения в развивающихся.

Особенности инфицирования и заболевания детей. Дети составляют небольшую часть больных ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция у детей может быть связана с заболеванием матерей, переливанием зараженной крови при гемофилии, некачественными инфекциями, наркоманией. Перенос ВИЧ от зараженных матерей может наблюдаться в 25-30% потомков. Роды у инфи-цированных ВИЧ, очевидно, способствуют более быстрому развитию заболе-вания. Беременность благоприятствует развитию ВИЧ-инфекции, так как она обычно сопровождается иммунодепрессией.

Заражение детей происходит преимущественно в матке, родовых путях и после родов. ВИЧ способен проникать через плаценту. Как показывают ис-следования, плод может быть инфицирован ВИЧ уже на 8-12-й неделе бере-менности. Заражение может быть связано и с грудным вскармливанием, так как вирус выделен из молока инфицированных матерей. По данным агентст-ва Associated Press (США), риск заражения ребенка через материнское моло-ко составляет 10% при длительном грудном вскармливании.

Описаны случаи, когда инфицированные матери рожали близнецов, из которых только один был инфицирован.

Выделены факторы, влияющие на риск вертикальной передачи ВИЧ. Во-первых, это состояние здоровья матери. Чем выше уровень вируса в кро-ви или влагалищных секретах матери и чем ниже ее иммунный статус, тем выше риск передачи вируса ребенку. Также играют роль условия жизни ма-тери – питание, отдых, витамины и др. Характерно, что среднестатистиче-ский риск рождения ребенка с ВИЧ в индустриально развитых странах Евро-пы и США примерно вдвое ниже, чем в странах третьего мира. Наличие предшествующих беременностей повышает риск инфицирования. Как недо-ношенные, так и переношенные дети чаще бывают инфицированными. По-вышает риск рождения ребенка с ВИЧ наличие язв и трещин слизистой обо-лочки влагалища.

Матерям с ВИЧ не рекомендуется вскармливать детей грудью, по-скольку при этом повышается риск передачи ВИЧ.

Дети, зараженные от матерей, начинают болеть через 4-6 мес после инфицирования, и большинство из них обычно погибает в течение 2 лет. У детей меньше, чем у взрослых, продолжительность скрытого периода (чаще он длится не годы, а месяцы).

В России ВИЧ-инфекция у детей была зарегистрирована как внутри-больничное заболевание. Трагедия в Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде определила во многом дальнейшую тактику борьбы с гемоконтактными внутрибольничными инфекциями в стране, поэтому в России внутриболь-ничные вспышки не регистрируются с 1991 г. (В.В. Покровский, 1996).

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей имеет свои особенности. У детей, инфицированных внутриутробно, заболевание манифестирует, как правило, уже в первые месяцы жизни, а у инфицированных при гемотранс-фузиях инкубация достигает нескольких лет (средний инкубационный пери-од для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией около 12 мес, для детей, ин-фицированных в ходе гемотрансфузий, – 40 мес).

К начальным признакам заболевания ВИЧ-инфекцией, обусловленной внутриутробным инфицированием, можно отнести такие характерные сим-птомы, как задержка роста, микроцефалия («мозг боксера»), уплощение носа, умеренное косоглазие, отсутствие прибавки в массы тела, хронический по-нос, бактериальные инфекции. Более благоприятно протекает заболевание у детей, инфицированных в возрасте старше 1 года. До развития СПИДа у них проходит 5-7 лет. Клиника болезни также отличается от взрослых – пневмо-цистная пневмония встречается реже, ее заменяет лимфоидная интерстици-альная пневмония, часто протекающая как доброкачественная. Для этих де-тей также характерны вторичные инфекционные заболевания (кандидозный стоматит и эзофагит, инфекции кожи). Частыми признаками врожденной и приобретенной ВИЧ-инфекции у детей являются персистирующая генерали-зованная лимфаденопатия, гематоспленомегалия, лихорадка, диарея, отста-вание в психомоторном развитии, тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями. Поражение ЦНС относится к постоянным синдромам в кли-нике ВИЧ-инфекции детей. Первые симптомы в виде астеноневротического и цереброастенического синдромов диагностируются в самом начале заболева-ния. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей прооисходит замещение традиционной неврологической симптоматики специфическим поражением ЦНС, вызванным вирусом ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания ведут к необратимым последствиям и нередко являются причи-ной смерти.

Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является также наличие про-грессирующей лимфопении. Почти каждый ребенок страдает бактериальны-ми, вирусными и грибковыми инфекциями.

Наиболее важная иммунологическая особенность детей, больных ВИЧ-инфекцией, – наличие в крови исключительно высокого содержания имму-ноглобулинов и одновременно неспособность вырабатывать антитела при введении антигенов, которые вызывают в нормальных условиях образование антител.

Случаев саркомы Капоши у детей практически не бывает.

Таким образом, если в период новорожденности в результате зараже-ния через плаценту или при переливании крови происходит заражение ВИЧ, то прогноз для этих детей исключительно неблагоприятный – у них следует ожидать прогрессирующего развития заболевания особенно с поражением ЦНС, обусловленного непосредственно ВИЧ.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации