Глава 2. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И СОСТОЯНИЯ – ОСНОВА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ

2.1. ВОСПАЛЕНИЕ – ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ

2.1.1. Этиологические факторы и общая характеристика воспаления

Воспаление - это типовой патологический процесс, возникающий в ответ на действие разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, характеризующийся развитием стандартного комплекса сосуди-стых и тканевых изменений.

Описание внешних признаков воспаления относится к I веку до н.э., когда Цельс обратил внимание на закономерность возникновения при воспалении таких признаков, как краснота (rubor), жар (calor), припухлость (tumor), боль (dolor). Гален указал на неизбежность нарушения функций при воспалении (functio laesa).

Этиологические факторы, вызывающие воспаление, могут иметь инфек-ционную и неинфекционную природу. Индукторами воспаления являются механические, физические, химические альтерирующие агенты.

Развитие воспалительного процесса может быть следствием инфи-цирования организма патогенной микрофлорой, вирусами, простейшими, а также возникать на фоне активации условно патогенной микрофлоры при снижении специфических иммунологических механизмов защиты и рези-стентности организма.

В настоящее время важно учитывать значительные изменения в структуре возбудителей воспалительных гнойных процессов, осложняющих хирургиче-ские вмешательства, в частности, тот факт, что на первое место выдвинулась проблема условно патогенных возбудителей.

В развитии острого и хронического воспалительного процесса большую роль играет группа неклостридиальных анаэробных бактерий (грамотрица-тельные палочки рода Bacteroides, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные палочки), которые не образуют спор и являются представителями нормальной аутофлоры челове-ка. Они обитают в полости рта, в кишечнике, на коже и слизистых. Неклост-ридиальные анаэробы играют важную роль в развитии острой и хронической инфекции.

Частота выделения анаэробов при острых гнойных заболеваниях колеб-лется от 40 до 95% в зависимости от локализации и характера патологическо-го процесса (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).

Основные возбудители гнойных хирургических инфекций – стафило-кокки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobaсteriaceae и к обширной малоизученной группе так называемых не-ферментирующих грамотрицательных бактерий.

Существенная роль в этиологии хирургических инфекций отводится об-лигатным неспорообразующим анаэробным бактериям.

В ряде случаев этиологическими факторами инфекционного воспали-тельного процесса могут быть возбудители, вызывающие развитие особых видов раневой инфекции - клостридиальной (газовая гангрена), неклостриди-альной анаэробной и гнилостной инфекции, сибирской язвы, столбняка, ро-жистого воспаления, актиномикоза, дифтерии, туберкулеза, сифилиса. Ука-занные возбудители резко изменяют течение раневого процесса, придают особую специфику местным и общим проявлениям воспаления.

В хирургической практике следует учитывать возможность первичного и вторичного микробного загрязнения раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения раны и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и операций и часто бывает следствием внутри-госпитальной инфекции.

Наличие в ране возбудителя является необходимым, но не решающим фактором в развитии заболевания. Так, в 60-70%, а по некоторым данным в 90% случаев, в ранах обнаруживаются анаэробные возбудители, однако ин-фекция развивается примерно у 2% больных (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).

Определяющее значение в развитии инфекции имеют реактивность орга-низма и степень местных нарушений в ране. Особенно важное значение имеют повреждение магистральных сосудов (риск развития инфекции воз-растает в15-20 раз), поражение костей и наличие в ране некротизированных тканей и инородных тел.

В зависимости от микробиологической характеристики все операционные раны делятся на «чистые» и инфицированные - гнойные.

Для острых гнойных ран характерно то, что на всех этапах обследования основными представителями раневой микрофлоры являются стафилококки, которые выделяются как в монокультурах, так и в различных микробных ас-социациях. Кроме стафилококков с большой частотой высеваются различные грамотрицательные бактерии, особенно синегнойные палочки, а также грам-положительные стрептококки.

У больных, оперированных по поводу хронических гнойных заболеваний, раневая микрофлора носит полимикробный характер и представлена ассо-циациями стафилококков, стрептококков и синегнойных палочек.

Необходимо отметить, что уровень обсемененности операционных ран служит информативным показателем качества хирургической обработки ра-ны и коррелирует с местными и общими признаками воспаления, а также с процессом заживления раны.

В повседневной практике врач может встретиться с таким течением ране-вого процесса, которое резко отличается от описанных вариантов местными изменениями в ране и общим проявлением, обусловленным видом возбуди-теля раневой инфекции.

К таким особым видам раневой инфекции относится клостридиальная ра-невая инфекция (газовая гангрена).

Наибольшее распространение клостридиальная инфекция имеет во время боевых действий, однако и в мирное время она встречается у больных с об-ширными размозженными ранами, сопровождающимися повреждением со-судов и костей, а также в хирургических и гинекологических отделениях у больных, перенесших операции на органах брюшной полости или имеющих пролежни.

Причиной клостридиальной инфекции в мирное время может быть нару-шение правил асептики и антисептики при проведении хирургических мани-пуляций.

Раневой воспалительный процесс может быть вызван неспорообразую-щими анаэробами. При этом инфекция может локализоваться в подкожно-жировой клетчатке, фасциях, мышцах или поражать одновременно все эти образования, что и наблюдается наиболее часто.

Летальность при неклостридиальной инфекции согласно литературным данным составляет 48-60%.

Тяжелое инфекционное поражение раневых поверхностей представляет собой гнилостная инфекция. Чаще всего гнилостной инфекцией осложняются травматические раны с большим количеством размозженных тканей, моче-вые флегмоны, диабетические гангрены, раны с повреждением толстой киш-ки, раны от укусов.

Возбудители гнилостной инфекции: В.coli, petrificum, B.pyocyaneus, B.sporogenes, Str.fecalis, Pr.vulgaris,emphysematicus и др.

Диагностика гнилостной инфекции затруднена ее значительным сходст-вом с анаэробной неклостридиальной инфекцией. Общие клинические при-знаки этих инфекций: поражения кожи и клетчатки, характер экссудата, вы-раженная интоксикация и решающий эффект радикального хирургического вмешательства.

В ряде случаев возможно инфицирование поврежденной ткани возбудите-лем столбняка – Cl. tetani – строго анаэробным, спорообразующим грампо-ложительным подвижным микробом. Особенно высока степень инфициро-ванности ран в условиях военного времени, однако и в мирное время леталь-ность от столбняка составляет 25-50% среди больных молодого возраста и 70-80% - среди лиц пожилого возраста (Беркутов А.Н. и др., 1963; Дубик В.Т.,1971; Цыбуляк Г.Н., 1971).

К особому виду возбудителей инфекции относится -гемолитический стрептококк группы А, вызывающий развитие рожистого воспаления кожи и слизистых, часто принимающего рецидивирующий характер. Хронический специфический воспалительный процесс, сопровождающийся образованием множественных плотных инфильтратов, может быть вызван возбудителем актиномикоза – широко распространенного в природе лучистого грибка Actinomyces bovis. В зависимости от механизма заражения актиномикоз раз-вивается в различных органах и тканях (лицевая область, шея, легкие, ки-шечник и др.).

Спорообразующий микроб B.antracis является возбудителем особого вида инфекции- сибирской язвы. В последнее время заболевание наблюдается, в основном, в сельской местности в виде спорадических случаев.

У человека поражение кожи при сибирской язве встречается в 93-99% случаев, хотя могут быть и другие формы патологии (легочная, кишечная).

Для хирургов наибольший интерес представляет карбункул, так как имен-но его чаще всего приходится дифференцировать от фурункулеза или кар-бункула при банальной инфекции.

При попадании возбудителя Cоrynebacterium diphtheriae на имею-щуюся раневую или язвенную поверхность развивается дифтерия раны. Наиболее часто такое осложнение воспалительного процесса возникает в детском воз-расте. Клинически распознать дифтерию ран трудно, поэтому для уточнения диагноза проводят микроскопическое исследование патологического мате-риала с приготовлением препаратов, окрашенных по Нейссеру, Леффлеру.

Довольно редкой формой поражения раневой поверхности является ту-беркулез ран. Различают экзогенный и эндогенный пути попадания возбуди-теля в рану. Раневой процесс приобретает затяжной, вялотекущий характер, с частыми рецидивами.

В развитии хронического воспалительного процесса инфекционной при-роды нередко важная роль принадлежит сенсибилизации организма, образо-ванию аллергических антител, активации Т-системы лимфоцитов.

Воспалительный процесс может носить первичный характер и возникать в месте действия альтерирующего фактора.

В ряде случаев возможно вторичное развитие воспаления при аутоинток-сикациях (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, кетоаци-доз) и при различных экзоинтоксикациях бактериальной и небактериальной природы.

Септические инфекции характеризуются быстрой диссеминацией пато-генных инфекционных факторов и развитием воспалительного процесса да-леко за пределами первичной инокуляции возбудителя.

Вторичные воспалительные процессы различной локализации могут со-путствовать анемиям различной этиологии, сердечной недостаточности, ды-хательной недостаточности, сопровождающимся развитием гипоксических состояний, нарушением трофики и регенерации тканей.

В ряде случаев воспаление имеет ятрогенную природу и может быть обу-словлено применением лекарственных препаратов. Так, воспаление слизи-стой оболочки желудочно-кишечного тракта нередко возникает на фоне при-менения аспирина, резерпина, бутадиона и стероидных гормонов.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел