ПСИХОТЕРАПИЯ

Метод психотерапии, являясь неотъемлемой частью любого метода лечения, в конкретных случаях может иметь самый разный удельный вес. От банальных наставлений общеукрепляющего, стимулирующего и разъясняющего плана – до самостоятельной терапии с использованием эффективных психокорректирующих, перепрограммирующих методов. В психотерапии используется около 700 методик, цель которых – победить страх разумом: укрепить самообладание, «переработать» душевную травму, нейтрализовать психосоматические проявления [87].

В эпоху эллинизма и первых двух веков Римской империи не только жрецы и врачи, но и философы являлись учителями и просветителями, исповедниками-целителями в прямом смысле этого слова.

При всех различиях в логике и физике, школы поздней античности близки друг к другу в этике, в понимании задач практической философии. Мудрость для всех них способствует не только отрешенности от бед и забот мира, но также преображению человеческой души. И эпикурейцы, и стоики все меньше интересуются космологией, зато все больше внимания уделяют «целительству». Эпиктет сравнивал философскую школу с приемной врача – в нее приходят страждущие и жаждущие исцеления; он бранил тех, кто думает, будто сюда приходят ради обучения правильным мнениям и силлогизмам, – тут лечат раны души. Человек должен жить в согласии со своей природой, именно это делает его счастливым… Наставления, аскеза, утешение имеют своей предпосылкой «этиологию» – изыскание причин добродетелей и пороков. Пороки приходят из порабощенности дурными привычками, а они проистекают из страстей [115].

Основой и самым распространенным методом по-прежнему остается так называемая рациональная психотерапия. Этот метод уникален в том смысле, что он постоянно расширяется за счет включения новых методик и в то же время сам является компонентом любого из психотерапевтических методов.

Изначально предполагается, что больной невротик обладает неким заблуждением ума, и задачей врача является логическое обоснование этого заблуждения, чтобы пациент осознал это, и сам на чисто логическом уровне уяснил ошибочность собственных представлений, приведших к неврозу [106].

В самом деле, больному, поступившему с травмой, острым заболеванием, нужна (проводится лечащим врачом) рациональная психотерапия: это определение его в месте, времени и перспективе.

По мере востребованности в ХIХ – ХХ веках наблюдалось бурное развитие психотерапии – этого обязательного раздела медицины.

В лечении невротической симптоматики, коррекции личностно-характерологических качеств используются психокоррекционные, психотерапевтические и психофармакологические методики. Большое количество теорий и концепций неврозогенеза предопределяет вариабельность подходов, таких как перевод сублимированных эмоций в осознаваемые, осознанную переработку невротического конфликта, – отыскание смысла жизни. Патогенетическая психотерапия осуществляется в четыре этапа.

На первом этапе… преодоление неправильных представлений пациента о его болезни; на втором – осознание психологических причин и механизмов болезни; на третьем – решение конфликта и на четвертом – реконструкция системы отношений личности [98].

Основой психотерапии за рубежом, большей частью, является психодинамический подход (психоанализ).

«Истоком и тайной» психоанализа можно считать «Толкование сновидений». Фрейд всегда считал его важнейшим своим трудом… Он делает смелое обобщение: все сновидения побуждаются желанием, а исполнение этого желания становится содержанием сновидения… Образы сновидений у Фрейда всегда содержат как бы два слоя: «явное содержание» и «латентные мысли сна». Задача психоаналитического толкования заключается в работе, которая противоположна работе сна: за явным содержанием нужно открыть латентное. Это осуществляется путем, привлечения ассоциаций сновидца по поводу собственного сна. Техника свободных ассоциаций отличает психоанализ от всех других направлений психотерапии и до сих пор является фундаментом психоаналитической практики. Для Фрейда в сновидениях мы имеем дело с удовольствием или попыткой удовлетворения вытесненных влечений. Запретные желания являются самыми настоятельными, а таковыми оказываются инцестуозные стремления раннего детства [115].

Характерной, сыгравшей огромную роль в массовой популярности психоанализа, стала фрейдовская символика сновидений – чрезвычайно богатая символами сексуальной жизни, давшая теории ярлык «пансексуализма».

В последующем психоанализ, как научное мировоззрение, казалось бы трещал по швам и давно должен быть или трансформирован (что и происходило), или прекратить свое существование. По мнению Грюнбаума,

...метапсихология Фрейда уже обречена на крах и забвение. Научный статус в психоанализе имеют некоторые частные гипотезы, организующие опыт психотерапевтов. Они мало чем отличаются от врачей других специальностей, поскольку врач… всегда имеет дело с конкретными проявлениями общих закономерностей [115].

Окончательного диагноза пациент от аналитика никогда не получает, последний прибегает к вполне рациональным процедурам объяснения, а используемые им категории организуют и направляют лечение.

В чем же заключается ошеломляющая популярность психоанализа?

Психоанализ предлагает нам своего рода мировоззрение. Он сначала создает своих пациентов, поскольку люди еще до лечения осмысляют свою жизнь во фрейдовских терминах… и наслаждаются фильмами вроде «Основного инстинкта». Во-вторых, он обещает нам, что ничего не стоит навязывать, – ответ мы получим из глубин собственного «Я». Мы поймем самих себя и станем счастливы. Для такого познания не грех три года походить на прием к психоаналитику и пойти на известные расходы. В-третьих, психоанализ рекламируется как наука, что отличает его от подозрительных конкурентов… Немаловажную роль в распространении психоанализа сыграло то, что в США не было своей психиатрической традиции, которая оказывала бы сопротивление психоаналитическим идеям, как то было, например, во Франции или России. Эмигранты – психоаналитики (даже не самые заметные в Европе) сразу становились главами психиатрических отделений в американских клиниках и имели огромную частную практику. В Америке они стали частью медицинского истеблишмента: с 30-х годов и до ныне психоаналитики относятся к самой высокооплачиваемой группе частнопрактикующих врачей, то есть принадлежат к верхушке среднего класса. Через три десятилетия после визита Фрейда в США психоанализ стал здесь господствующим направлением психиатрической и психологической мысли [115].

Очень интересным условием существования психоанализа являются отношения, опосредованные деньгами.

Одной из самых обсуждаемых психоаналитиками темой является способ обоснования того, что они должны получать высокие гонорары и ни в коем случае не лечить бесплатно. Попытки перенесения психоанализа в клиническую психиатрию редко бывали успешными. … У психоаналитиков могут лечиться люди со средствами, и средствами немалыми. К этому добавляется еще одно обстоятельство. Фрейд заметил, что с рабочими психоанализ проходит неимоверно трудно, а с крестьянами он просто невозможен. Ни те, ни другие не вербализируют свои конфликты в соответствии со схемами психоанализа, хотя, очевидно, что невротиков среди лиц физического труда не меньше, не говоря уже о том, что сны снятся независимо от толщины кошелька. Как правило, представители узкой правящей элиты по своему психологическому типу тоже не годятся в пациенты психоаналитиков. Условия жизни в таких обществах… слишком очевидно связаны с внешними социальными конфликтами. Вряд ли станут пациентами российских психоаналитиков представители номенклатурных кланов или «новые русские», которые быстро превращаются в крупных собственников и по этому параметру вполне могли бы считаться «буржуа». Психология «акулы» точнее описывается с помощью бихевиористской схемы «стимул-реакция». Она не требует фрейдистских изысков… Пациентами психоаналитиков станут их дети и внуки [115].

* * *

XX век знаменовался поиском новых эффективных методов психотерапии. Гештальт – терапия, бихевиоризм, трансактный анализ, эриксонианский гипноз, нейролингвистическое программирование – далеко не полный перечень используемых методик.

Интересными находками в русле развития психоанализа (глубинной психологии) стали исследования С. Грофа [30] и Р. Хаббарда [135].

На основании многолетних психоделических исследований с применением ЛСД С. Гроф, психиатр по специальности, установил, что последний следует рассматривать как ускоритель или катализатор ментальных процессов. Его применение стандартно позволяет добиваться необычных состояний сознания экстраординарной интенсивности и ясности и наводит на мысль, что человеческое бессознательное содержит матрицы, активизация которых ведет к повторному проживанию биологического рождения. По мнению С. Грофа, память об этих событиях распространяется на ткани и клетки тела. Переживания, связанные с рождением, весьма разнообразны и сложны, но проявляются в четырех типичных паттернах или констелляциях переживаний, которые глубоко соответствуют четырем клиническим стадиям биологического рождения, так называемым базовым перинатальным матрицам. Последние воздействуют на принципы организации материала на других уровнях бессознательного с последующим формированием соответствующих психопатических синдромов, сексуального и социального поведения.

По заложенной изначально идее – памяти клеток, тканей – выстроены системы дианетики и сайентологии [135]. Хаббард различал «энграммы» – ментальные записи времен физической боли и бессознательного состояния, и «вторичности» – ментальные образы, содержащие такие эмоции, как боль или гнев. Значимость родовой травмы и пренатальных воздействий признана первостепенной.

* * *

Выделив психосоматическую концепцию развития основных страданий человека, мы неизбежно подошли к проблеме лечения преходящих и устойчивых соматизированных депрессий, которая включает в себя следующие вопросы: кому лечить, и как лечить?

Продолжающееся дробление врачебных специальностей – неизбежный продукт высоких технологий и лавинообразного нарастания информации, – ставшее притчей во языцах, с совершенно необоснованной социальной поддержкой (читай – ориентацией пациента)* узких специальностей, закономерно привели к следующему. Современная медицина получает отличные диагностические результаты, ориентируясь на лабораторные и инструментальные методы обследования, в стадии проявления болезни. Лечение может быть успешным; чаще – долгим, до конца отпущенных дней, и, нередко, бесперспективным. Все это требует значительных финансовых затрат как со стороны пациента, так и государства. Но это – сложившийся паритет, и переориентировать его в другом направлении представляется невозможным.

И в самом прогрессивном, как сейчас оказалось, социалистическом здравоохранении проблемный, «непонятный» больной ходил от врача к врачу, не получая должного ответа на свои жалобы. Сейчас, когда идет буквально охота за пациентом, особенно за тем, который может лечение оплатить, «непонятных» болезней как бы нет. Больного с психосоматическими жалобами будут лечить по принципу «чем богаты, тем и рады»: таблетками, лазером, массажем, иглотерапией. Могут послать на курорт; не исключено, что предложат «профилактическую операцию». И не самое большое зло, если такого больного заставят пройти банальное обследование для исключения онкопроцесса. «Пустить по кругу» любого обратившегося пациента во многих частных лечебных учреждениях, особенно диагностических, стало нормой и девизом.

Получается, что иметь в штате поликлиники – клиники такого специалиста с опытом работы, диагноста, понимающего как узкие, так и психотерапевтические проблемы, просто невыгодно. Невыгодно даже поднимать этот вопрос.

«Экономическая» направленность нынешней медицины лишь одно из зол. Есть еще и амбиции, чувство профессионализма каждого врача, не подкрепленное широким кругозором и годами работы с больными. Никогда не понимал, как можно стать «эндокринологом», закончив сразу после университета ординатуру. Но престижно! Не какой-то там терапевт, а эндокринолог! Хуже – если инициативный врач, от назначений которого приходишь в ужас, растущему ребенку прописывает препараты, влияющие на функцию гипофиза или надпочечников. И редкий из выпускников интернатуры по хирургии не мечтает стать урологом либо проктологом. Вот уж несбыточная мечта!

Образ хорошего доктора не сходил со страниц произведений русской классики XIX века. Немногие вошли в новую страну, СССР…

Помню в далеком прошлом, когда моей маме становилось плохо, я бежал сломя голову к старому врачу Нейштату, жившему на нашей улице. Он тут же надевал галоши, хватал зонтик независимо от того, был дождь или не был, и, опираясь на него как на трость, торопился за мной, семеня ногами, думая, что летит на всех парусах. И вся улица видела: доктор идет, – кому-то плохо! – и люди провожали Нейштата глазами, как нынче провожают реанимационные машины. Потом, когда мама слышала в прихожей глухое покашливание старика и то, как он снимает пальто, шляпу, галоши, как тщательно вытирает о коврик уже разутые ноги, как моет руки, не торопясь, – чего ему тут-то, в квартире, торопиться? – раз он пришел, ничего опасного произойти уже не может! – и мама думала: ага, он не торопится, значит, ее случай явно несмертельный! – и от всего от этого ей становилось чуточку легче, хотя врач еще не прикасался к ней. Когда же Нейштат, улыбаясь от уха до уха, огромный, мягкий, духами пахнущий и тщательно выбритый, как конферансье, входил в комнату танцующей походкой Гаркави и потирал, как бы от удовольствия видеть больную, руки, а потом, присаживаясь к маме на постель и, действительно, смотрел на нее (чтобы не сойти мне с этого места) влюбленными глазами, да еще называл маму не просто по имени, а непременно уменьшительно ласково «Фанечкой», говоря: «Фанечка, вы сегодня такая красавица! Как вам не стыдно себя плохо вести?», а затем брал ее руку в свою и гладил, одновременно считая пульс, – ей уже хотелось встать с постели и мыть полы, хотя она была не самым здоровым человеком в мире. И все оканчивалось, как правило, без лекарств, разговорами и еще тем, что, уходя, старик не забывал поцеловать маме ручку. ….Куда они подевались эти старые домашние врачи, эти милые быстрые тихоходы, вносящие в дома людей покой, вселяющие в больных уверенность и часто лечащие серьезные заболевания одними словами? [1].

Справедливости ради, следует сказать, что вместе с «чудесным доктором» А.И. Куприна, был и «Ионыч» А.П. Чехова. Но все же, все же… Был образ семейного, уютного, вечного доктора, не спешащего, понимающего ваши проблемы, психотерапевта.

Именно знание всех семейных и служебных проблем, подлинное сочувствие своим подопечным и неплохая ориентировка в вопросах психосоматических переключений, обычно не осознаваемых самими пациентами, отличали когда-то семейных докторов, тех самых «старых врачей, которые больного и болезнь видят насквозь, и которые не красноречием и высокопарностью, но избранными и простыми средствами врачевать привыкли» (Мудров М.Я., 1820), причем по терапевтическому эффекту никакие новые лекарства и теории эту простоту превзойти не могли [128].

Визит такого доктора уже был сеансом психотерапии, и, наоборот, скудость лечебного арсенала предполагала, что доктор в значительной мере психотерапевт. Пусть это проявилось в эпатажно грубоватом виде сельского доктора Базарова или конкретном материальном участии Пирогова («Чудесный доктор»), но это была помощь и, в известной степени, – исцеление.

И, наконец, наиболее известная врачебная рекомендация для определенного социального слоя поехать на воды, за границу, развеяться. В нынешнем варианте смена места жительства или работы, не говоря уже о полугодовой поездке «на воды», практически неосуществимы. Даже естественное для выросших в СССР санаторно-курортное лечение нельзя считать доступным в широким массам.

Изначально полученная узкая специализация – причина узкого врачебного кругозора; а есть еще и элементарная профессиональная безграмотность. Когда во время профилактического осмотра в школе во втором классе у меня нашли некоторую близорукость на правый глаз (видимо, типичный спазм аккомодации), районный офтальмолог выписала мне очки 0/-0,5 Д. Через полгода коррекция потребовалась и на левый глаз. Писал, читал в очках (грубейшая ошибка врача), болела голова и ухудшалось зрение. Кто-то подсказал, что при работе глазами вблизи очки надо снимать – процесс остановится. Очки я носил 38 лет. Что уж там говорить о «тонких материях»…

Да и откуда тогда такое обилие цитат из мировых классиков в неоднократно упоминавшихся «психосоматических расстройствах» [128]? И не о крестьянах-чернорабочих идет речь, а о людях, могущих купить современное (как синоним хорошего) по тем годам лечение. Однако и тогда, и сегодня с большой долей вероятности они его могли не найти. Не надо путать хорошего специалиста и врача – это разные вещи.

Упомянутые в предыдущем тексте, так называемые «напрасные посещения» имеют в своей основе трудности диагностики предболезни вообще. Вся лабораторно-диагностическая мощь современного здравоохранения, также как и мышление врача, не нацелены ни на диагностику, ни на лечение …чего? Болезни – ее еще нет. Функциональных нарушений – а у кого их нет! Замкнутый круг.

А пациент: он привык к конкретике нового лекарства, в крайнем случае, операции или гипнозу. И наши рассуждения по поводу того, что нужно бы Вам, уважаемый, бросить курить, похудеть, заняться аутотренингом воспринимаются как профессиональная, мягко говоря, слабость. А рядом со всех сторон предложения вылечить ВСЕ! за один сеанс (день, курс).

Рассмотрим официальные, реальные подходы к лечению психосоматических начал болезни. В чем трудности диагностики? В выявлении роли и соотношения конституциональных, психогенных, астенизирующих и соматогенных проявлений в каждом конкретном случае.

Весьма условны и попытки строгого подразделения невротических состояний на чисто психогенные (реактивные, ситуационные, где значение психической травмы очевидно или легко доказуемо) и неврозоподобные (возникающие при наличии известной органической основы).

Диагностический акцент при ярких либо слабо проявившихся у больного соматических симптомах, разнообразных проявлениях невротических и псевдоневротических состояний, должен быть сделан на «эмоциональную нестабильность больных с четкой тенденцией к снижению настроения (общий для всей данной группы депрессивный или депрессивно-тревожный фон даже при отсутствии осознаваемого чувства тревоги и тоски)» [128].

В чужую душу не заглянешь, но даже при малой толике расположенности и доверия к врачу, особенно на приеме в поликлинике или на дому, пациент выдаст вам такую порцию тоски, страха, сомнений, переживаний, безнадежности, униженности, что при отсутствии должного иммунитета у врача мало не покажется. Есть напускное типа «Да кому же сейчас хорошо», есть социально приобретенная уверенность в положении, ранге, сане, даже над вами (да и кто сейчас из облаченных деньгами или властью не «выше» врача). Но глубже, глубже: все как у всех, разъедающее душу и тело еженощно. Вот исповедь великого человека кардиохирурга Н.М. Амосова:

Смерть каждого ребенка скоблит мое сердце, как теркой, и на много дней лишает покоя. Это не фраза, так и есть. Могу выполнить программу дня, разговаривать и даже смеяться, а в глубине – тоска [9].

О современных типажах нужно писать отдельно, но во все времена суть одна. Выражение «в больнице и стены помогают» для части подобного рода больных справедливо: худшие муки, увиденные совсем рядом, отдельных пациентов мобилизуют на демпфирование своих жалоб и возбуждают некоторую «задумчивость» по поводу возможных перспектив.

Но, есть и другая, реальная перспектива стать вечным пациентом и реальным тяжелым больным. «Активность» врача в таких случаях играет решающую роль в развитии ятрогенной инвалидизации. Мы долгое время наблюдали больную, регулярно поступавшую в клинику по поводу болевого панкреатита. Маленькая, тихая, всем и за все благодарная, она затихала от инъекций баралгина, анальгина или, в редких случаях, ингибиторов трипсина. Терапевтическая бесполезность этих средств (калликреин, гордокс и пр.) при отсутствии ферментемии доказана и проверена. Тем не менее, как и в случае с нашей больной, иногда они имеют поразительный эффект, о чем свидетельствуют ведущие клиницисты - гастроэнтерологи. В последующем пациентка рассказывала, что приступ начинался, едва она переступала порог собственной квартиры. Все это продолжалось 5 лет и закончилось смертью от рака легкого (!?). Индивидуальный подход к лечению каждого пациента и требования любой медицинской практики – в нашем случае имеют решающее значение. Он, подход, – лечение, включает в себя фармакотерапию и разнообразные формы психотерапии, что в итоге превращает врача еще и в педагога по вопросам аутопсихокоррекции.

Аптека фармакологических средств для лечения соматизированной депрессии при нынешней фармакофилии как пациентов, так и врачей, велика, динамично обновляема и востребована. Основным ее ядром, согласно процитированной ранее доктрине о ведущей роли депрессии, являются транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты. Существенная роль отводится β-адреноблокаторам, корригирующим сердечно-сосудистый компонент эмоционального стресса.

Проблема при этом заключается опять же (и уже в который раз мы возвращаемся к тому же!) в ничтожно малом наличии врачей, владеющих психофармакотерапией. Уж слишком тонкая материя, чтобы на ней можно было ставить «эксперименты» (« давайте попробуем вот этот препарат!»), а возможностей для недо- или перелечения с возникновением фармакозависимости или утратой веры в избранную терапию более чем достаточно. Стихийное назначение тех или иных, практически случайных, но известных отдельному врачу, психофармакосредств может и помочь при депрессиях (астениях), вызванных внезапными внешними несчастьями, когда сам пациент, измученный своим состоянием, не утрачивает главного – желания возвратиться к нормальной жизни. Разрыв порочного круга в таких случаях, пусть не сразу, но нормализует состояние пациента.

Применение нейролептиков/антидепрессантов требует солидного клинического опыта работы с ними и стационарного наблюдения за больным как в силу тяжести его состояния, не подпадающего ни под один диагноз, кроме психиатрии (чего пациенты боятся), так и полиморфизма терапевтического действия препаратов.

Несомненные успехи психофармакотерапии тесно соседствуют с существенными негативными фактами. В числе их – нейролептический синдром, вторичная депрессия, гормональные дисфункции, частое формирование лекарственной рефрактерности. Авторы отмечают увеличение количества резистентных, хронизированных форм течения заболевания. Резидуальная симптоматика после приступов появляется не менее чем у 22% больных; 5-25% больных изначально не поддаются психофармакокоррекции [58].

С разной степенью эффективности поддаются лечению только психотерапией нейродермит, красный плоский лишай, бородавки, некоторые виды папиллом, энтеропатий. Налицо роль психотерапевта в лечении «больших» психосоматических болезней: пептической язвы, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца [106]. Снятие функционального компонента – боли, спазма, страха и пр. – не есть ли это основа лекарственной терапии? Но все же традиционно основным контингентом врачей-психотерапевтов являются больные с преимущественно психогенным (депрессивным) доминированием в течении психосоматического расстройства.

Авторы отмечают, что при различных проявлениях депрессий, фобий, навязчивых состояний рациональная психотерапия эффективна лишь до определенной степени. Причина во все той же астенизации, когда психокоррекция не в состоянии создать конкурентный патологическому доминантный очаг. Не гарантирует восстановление нормостатуса сочетание психостимулирующих методик с лекарственными методами воздействия общеукрепляющего и тонизирующего типов [106].

Индивидуально, как с учетом личности пациента, так и точки зрения врача, решаются вопросы изменения стиля жизни, ее целей (целей личности, его планки) и прочих основополагающих вопросов. Правильное по сути объяснение возникающих проблем у пациента его «омраченностью», взятое за основу в так называемой гуманистической психотерапии, предполагает работу именно в этом направлении [11, 22,106].

В то же время попытка менять стиль жизни молодого бизнесмена (политика, спортсмена и пр.), работающего по 20 часов в сутки, в сторону ухода от интенсивного в ней участия, встретит, по меньшей мере, непонимание. Однако со вниманием будет воспринята любая рекомендация общеукрепляющего, аутотренингового и других планов, дающая дополнительные источники силы и энергии [106].

Пациент-невротик – это результат взаимоотношений реалий жизни и собственных целей. Изменение стереотипа и целей поведения может привести к снижению собственной оценки. Имидж психотерапевта и здесь способен привлечь сотни больных, изначально знающих, на что они идут.

У большинства пациентов нарушена эмоционально-волевая компонента личности, что препятствует овладению методиками саморегуляции. Это выливается в замкнутый круг, разорвать который по силам лишь психотерапевту.

Мне рассказывали, как Столбун (В.Д. Столбун – психоневролог, считавший основным лечебным фактором ломку неправильной структуры личности, причем ломку насильственную, получившую название «Метод уничтожения личности»)* лечил одного знаменитого актера и режиссера, страдающего хронической пневмонией. Он будто бы усаживал его перед собой на стул, глядел ему прямо в глаза сверкающим взором гипнотизера и убедительным голосом внушал (разумеется, не один на один, а в присутствии других пациентов, иначе какое же это будет уничтожение личности), что никакой он не артист, а совершеннейшая бездарь, что его режиссерские потуги обречены на неудачу по той причине, что как мужчина он типичный урод, поскольку лыс и маленького роста, и жена его, красивая актриса, конечно же, ему изменяет, и рано или поздно бросит его во имя какого-нибудь плечистого и кудрявого таксиста, и что как личность он полное ничтожество, трус и конформист, и так далее, и тому подобное. Многое из того, что говорил доктор, казалось бедному пациенту, человеку творческому, а потому комплексующему, правдой, в сравнении с которой хроническая пневмония и в самом деле становилась благом, а не болезнью … [1].

Мы уже подчеркивали большую роль личности психотерапевта в достижении результатов лечения. Видимо, врожденная способность к определенной степени трансового (гипнотического) воздействия, являющаяся основой психотерапевтических методов, не способствует программированному появлению достаточного числа специалистов этого профиля.

С одной стороны, есть объективная потребность общества не только в «специалистах, снимающих порчу, сглаз, решающих сексуальные проблемы, снижающих лишний вес и излечивающих от табакокурения – алкоголизма – наркомании». Пусть эти врачеватели не вешают на себя «ярлык» психотерапевта: им нужны более яркие этикетки. Чувствовать такие силы в себе – это хорошо! Но реальна ли помощь?

Более 90% «психотерапевтов», с которыми мне лично пришлось общаться, кроме вопиющей профессиональной безграмотности, показали себя просто психически больными людьми, которых следует немедленно лишить любой медицинской практики и отстранить от руководства институтами, кафедрами, кабинетами «психотерапии»; я не говорю о людях без медицинского образования, где все 100% – люди «со странностями» и неадекватным поведением [48].

Может быть, слишком резко, но ведь факт: человек в начале 90-х годов оканчивает медицинский институт, затем «делает» деньги на чем угодно, а когда «дело пошло», он от избытка энергии и недостатка имиджа в «высоких кругах» становится членом Международного (Европейского, Всемирного и пр.) общества психотерапевтов, чаще с уклоном в сексопатологию. Прекрасный офис, еженедельный телеэфир, определенная известность в определенных кругах, – что еще нужно для создания имиджа известного психотерапевта?!

Если же говорить об объективных возможностях психотерапии, то они совершенно недостаточно востребованы в любом лечебном учреждении: либо в качестве основного, либо вспомогательного вида терапии. Психологическая подготовка больного к операции (родам), послеоперационное и всякое другое снятие болей, работа с онкологическими больными – в этом заключается реальная помощь психотерапевта.

Наличие штатных психиатров в стационарах, где есть неврологическая и нейрохирургическая помощь, значительно облегчает работу врачей экстренного общехирургического профиля по работе с больными, находящимися в алкогольном психозе, – типичное явление в наши дни.

Проблема более широкого привлечения психотерапии в клинику еще ждет своего часа. Сами психотерапевты называют свою востребованность со стороны других специалистов утопией, приводя в качестве примера США и Англию, где психотерапевтов более чем достаточно. Но узкий (любой!) специалист предпочитает лечить «своих» пациентов сам в условиях конкурентной борьбы за привлечение новых больных.

* * *

Появление и бурное развитие средств массовой информации еще более актуализировали проблемы массового психического воздействия, что более относится к вопросам социологии и политологии. Вместе с тем, вспышки психотических или психосоматических расстройств эпидемического характера, как, например, у детей в Японии, со счетов не сбросишь.

Кроме того, в отличие, например, от хирургии, все более тяготеющей к универсальности технологий, психотерапия в очень большой степени зависит от личности и тесно связанного с ней имиджа врача.

Если врач считает себя профессионалом в области психотерапии, то не он сам должен включаться в какой-то новый метод, а, наоборот, любой из новых методов, любую из новых методик он должен включать в свой опыт, в свое «Я» [106].

В свою очередь, поиск новых путей – это развитие собственных находок до размеров метода. Находки же – плод определенной психической предрасположенности психотерапевта.

Но психотерапия достаточно часто бессильна при разного вида навязчивых состояниях, фобиях. Причина в астенизации личности, когда сам пациент не в силах создать конкурентный патологическому доминантный очаг. Или он не умеет, не предрасположен это делать. Вот отсюда – то и начинаются и умение, и искусство врача в восстановлении статус-кво. Труд С. Хеллера и Т. Стил «Монстры и волшебные палочки» [80] – блестящая иллюстрация ежедневных побед психотерапевта. Жаль, что жизнь – это не рекламный подбор успешных клинических случаев и далеко не все заканчивается фейерверком. Любой практикующий врач или психотерапевт, без сомнения, это подтвердит, разумеется, в частной беседе: слишком велики кастовость и закрытость в психиатрии. И немногим по силам (видимо, силы, в смысле возможности, велики и не могут снизить имиджа), громко говорить о своих удачах и поражениях, как это сделали Н.И. Нахимовский и В.В. Шишков в своей «Практической психотерапии» [106].

* * *

Подводя итог написанному в главе, нельзя не заметить, что, не смотря на приходящую популярность, психосоматические концепции не так быстро как хотелось бы, входят в практическое здравоохранение. Даже очень медленно. Вползают… Связано это как с теоретическими противоречиями внутри, так и реальным, очень прочным сопротивлением снаружи. Представители официальной медицины, имея на это все права, просто не замечают происходящих изменений. Лекарства не каждый день в руках врача есть. Специалистов (а каждый из нас считает себя профессионалом) – не просто психотерапевтов (а нет и таковых), но еще и ориентирующихся в отдельных терапевтических нозологиях практически нет.

Но дело, видимо, даже не в том, чтобы завтра появился сонм грамотных, высоко профессиональных, например, кардиологов, владеющих приемами НЛП (нейролингвистического программирования). Этот процесс долог и постепенен и возможен лишь на основе переориентации мировоззрения общечеловеческого, когда потребности самих пациентов будут востребовать психотерапевтическую подготовку.

Среди совокупности биолого-психологических составляющих личности, поведенческая?, как видится, является определяющей.

На уровне официальной медицины вопрос о влиянии поведения/ привычки на возникновение болезни рассматривается лишь в безусловной связи алкоголизма с болезнями или травмами; курения – с заболеваниями легких; наркомании – циррозом печени, СПИД. Между тем, временная перспектива таких привычек, как переедание или полное неприятие физической нагрузки, настолько явна в своих проявлениях, что отделение ее от будущих болезней просто нелогично. Но врачи лишь констатируют и советуют, не в силах побороть те же самые привычки в самих себе.

Привычка – великая вещь. Она стабилизирует мир и им же правит. Привычка – вторая натура. Привычка – вот тормоз действию, изменению, выздоровлению. Из более чем 40 человек, прочитавших книгу Норбекова по восстановлению зрения, чему я был непосредственный свидетель, – 95% не предприняли ничего, а остальные остановились на полпути. Гораздо легче изменить свои убеждения, чем изменить привычку. Сама же она является плодом ментальной переработки информации. Функционирование тела – отражение процессов, происходящих в сознании*. Взаимосвязь ментального и поведенческого столь же существенна как и психического и соматического.

Это концептуальное разделение представляет собой не что иное, как исторический артефакт, с которым больше нельзя мириться. …эти системы следует рассматривать как неразделенные части единой психосоматической сети [52].

Пусть это будет лишь один из разделов более глобальной интегративной системы, которая, основываясь на смелых гипотезах отдельных ученых, допускает модификацию собственного генетического кода при смене восприятия [51].

Хронические больные – это те, кто ждет помощи извне. А болезнь должна уйти на уровне сознания, привычек, характера, тела. И вот эту глобальную задачу изменения привычек, поведения нынешняя медицина без зазрения совести вешает на себя, украшая огнями рекламы, вранья, вместо того чтобы честно признать проблему личностной. Сонм специалистов различного профиля готов взять на себя заботу о коррекции наших привычек.

Это – проблема совести, «омраченности» (так говорили в Тибете), греха (так – в Индии), воли, где врачебная помощь не заменит социальную и нужна лишь в реанимационных случаях. В ежедневном же употреблении она расслабляет и вредит, не давая человеку придти к самому себе. Или уйти…

При полной очевидности единства мышления (его характера, воли), телесно – эмоциональных коррелятов и соматических проявлений, в полном виде, с волевой и логической законченностью эта концепция не сформулирована ни в одном медицинском учебнике или научной монографии.

И еще, по крайней мере, одна основополагающая концепция, как видится на сегодняшний день, должна измениться в медицине.

Историческая тенденция привела к отдалению пациента от его участия в лечении. Речь идет не о самооздоровлении вне болезни, а поведении уже заболевшего человека. Общественная доктрина велит ему отдаться на милость врачевания. Отказ от визита к врачу по ряду известных соображений (страх, упование на «авось», недомыслие) – не лучший выход и серьезно рассматриваться не может. Обращение к альтернативной медицине еще менее уместно.

Нет и навыка борьбы с болезнью. Так называемое «поднятие духа», хорошее настроение, отвлечение от болезни, обыденно декларируемые пациентам, в массе своей зачаточны, духовно и волею не развиты, а вера в излечение – новое состояние, к которому человек, если сможет, приходит через потрясения фактом собственной немощи.

Отдельные случаи (а их не так уж и мало) самоизлечения, например, при злокачественных опухолях дают надежду и силы для борьбы за жизнь. Прекрасно помню такого пациента, демонстрированного на лекции по факультетской хирургии. Клинический диагноз запущенной опухоли легкого, подтвержденный морфологическим заключением, был поставлен за 3 года до этого. Больному из сельской глубинки в связи с болями был назначен морфин. При тщательном клиническом обследовании никаких признаков злокачественности либо вообще какого-либо процесса не обнаружилось, осталась лишь просьба больного назначить ему наркотик.

Понятности, логики в таких фактах нет, и пресловутый оптимизм – не критерий положительного результата. В литературе и практике мы найдем отдельные блестящие примеры излечения от тяжелейших недугов с глубокой трансформацией личности излечившегося, где фактор волевого принуждения играл основную роль.

Любой врач-клиницист припомнит подобные наблюдения, обобщения и выводы, из которых еще не удалось сделать никому.

Редкие голоса околомедицинских врачевателей с разной степенью убеждения и экспрессии говорят об одном и том же – неизлечимых заболеваний нет!

Ведь только истинный врач скажет: «Я не знаю, как это вылечить, но ищите, и вы обязательно найдете. Это случается очень редко». Но вот истинную сволочь в белом халате сразу можно узнать по словам: «Это неизлечимо» [107].

Лозунги такого типа легко врезаются в память, обещая радостное и без проблемное будущее. Но другим, психологически более трудно воспринимаемым, постулатом, является тот, что такое излечение предназначено для

...сильных духом людей с высоким уровнем интеллекта [107].

Ни в коем случае не агитируя за отказ от официальной медицины, в случае даже не острых (где не до раздумий), а исподволь развивающихся болезней, надо говорить об основных направлениях и вере в существующие системы восстановления здоровья с детства. Здорового образа физкультурника, массово заложенного в наше сознание в середине прошлого века, здесь явно недостаточно. Обязательны элементы волевой и духовной трансформации, замешанные на реализме положительного результата.

Подавляющее большинство исследователей в медицине за последние два века касалось состояния систем разного уровня организации в момент болезни, травмы, стресса. Но суммирование даже отдельных разрозненных фактов представит убедительные факты животворной силы того, что определяет жизнь человека: любви, радости, удивления, восхищения, сказочного восприятия окружающего. И все эти состояния имеют хотя бы такое же право на внимание врачей и исследователей, как и столь обласканные вниманием болезни.

Сегодня пропагандой духовной трансформации в лечебных целях занимаются и искренне верящие в нее люди, и шарлатаны. А концепция должна быть закреплена на академическом уровне и доступна уже при обучении студентов! Успехи медицины в нынешнем виде – четкое показание к реальной, но никак не всеохватной, декларации ее возможностей.

Удивительно, видимо, в силу специфики предмета изучения механизмов и клинических проявлений патологического, практически весь материал таких фундаментальных монографий, как «Психосоматические расстройства» (1986) или «Неврозология и психосоматическая медицина» (2002), посвящен тотально страху, тревожности, агрессии и депрессии с их аффективно-когнитивными проявлениями. Другие фундаментальные эмоции – интерес-возбуждение, удивление, радость, отвращение, презрение, стыд, вина-совесть – практически не рассматриваются.

Радость характеризуется чувством уверенности и значительности, чувством, что ты любишь и любим. Уверенность и личная значимость, которые приобретаются в радости, дают человеку ощущение способности справиться с трудностями и наслаждаться жизнью. Радость сопровождается по крайней мере кратковременной самоудовлетворенностью, удовлетворенностью окружающими и всем миром. С точки зрения этих характеристик радости легко понять, что пока в мире существуют проблемы, события, которые обусловливают стресс и состояние неуверенности, люди с трудом могут себе позволить сохранять постоянное состояние радости – происходящие события требуют других эмоций [45].

Радость облегчает взаимодействие и усиливает отзывчивость. Повторяющаяся радость увеличивает способность справляться с болью и достигать трудных целей. Радость способствует уверенности и мужеству, она успокаивает человека.

Эмоции удивления и интереса - истинные генераторы жизненной энергии - неизбежно тают с возрастом, и только постоянная жажда познания, ощущение сказочности и тайны бытия являются условиями их сохранения во времени жизни.

Наиболее органична во всех своих проявлениях любовь. От слепой материнской – до любви просветленных. Поселение любви в душе – признак избранности. Стремление к ней – истинная цель жизни.

Не так давно, на нашей памяти, сначала в моду, а затем в обыденность терапии вошли западные переоткрытия основы медитации – так называемые методы аутогенной тренировки. Они содержали ключевой элемент любого аутотрансового воздействия – расслабление – и рассматривались как альтернатива стрессу. Собственно, медитация тоже успела за короткий срок перейти из экзотического понятия в привычный термин. Гораздо более простые в овладении методики программирования себя на радость, успех, победу, любовь находят лишь единичных адептов, а в медицинском мире, особенно при лечении тяжелых, мало поддающихся коррекции официальными методами на сегодняшний день, заболеваний, о них и не вспоминают. Механизм такого психологического неприятия положительных эмоций прекрасно описан у М. Норбекова [107,108] и сводится к формуле: «Сначала продемонстрируйте мне хороший результат, а затем я порадуюсь (подумаю, сдвинусь с места)». Единственный достойный услышанный мною ответ на эту тему был: «В жизни слишком много горя и позволить себе радоваться я не могу», – спорно, но человек имел для этого полное право. В подавляющем же большинстве люди трепетно лелеют свой эмоциональный настрой, который в своей основе деструктивен. Хорошо помню, как в возрасте 7-10 лет, на каникулах, испытывал и усталость, и депрессию, и тревогу совершенно без причин - это что, тоже результат нервных нагрузок на работе, нехватки денег и пр.? Нет, это обучение всеобщему тревожно-депрессивному настрою.

предыдущий раздел | содержание | следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации