6.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

С момента первого (1981 г.) сообщения в печати о СПИДЕ число лиц, заболевших им, стремительно возрастало. За первые полгода в 1981 г. в США установлено 77 заболеваний, в следующие полгода – 166, а в 1982 и 1983 гг. каждые полгода число заболеваний удваивалось. В 1984 г. число заболевших СПИДом в США составило 7 тыс., а к концу 1985 г. – более 20 тыс. больных, из которых 50% умерли (Р.В.Петров, А.М.Борисова, 1988).

СПИД быстро получил эпидемическое распространение и сейчас выяв-лен уже в 130 странах мира.

За годы наблюдения за СПИДом:

• заразилось свыше 33 млн. чел.;

• умерли 16,3 млн. чел., из них 3,6 млн. детей в возрасте до 15 лет;

• в день инфицируется около16 тыс.;

• среди всех за это время ВИЧ-инфицированных в 70% заражение произош-ло при гетеросексуальном контакте; в 5-10% - при гомосексуальном; в 3-5% - через кровь.

Около половины новых заражений в мире приходится на молодых лю-дей от 15 до 24 лет. В 1998 году около трех миллионов молодых людей зара-зились ВИЧ-инфекцией. Это означает, что пять или больше молодых людей каждую минуту заражаются ВИЧ. Одна десятая всех заражений в мире при-ходится на детей и подростков до 15 лет. В настоящее время в мире 1,2 млн детей живут с ВИЧ. Большинство из них заразились ВИЧ от матери при бе-ременности, родах или грудном вскармливании, причем истинное число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в мире намного превышает число зарегистрированных, а расчетные данные позволяют говорить о более высо-ких цифрах.

В России первый больной обнаружен в 1987 году. Имеются некоторые особенности развития ВИЧ-инфекции в России:

• в первые годы эпидемии наблюдалась чрезвычайная острота внутриболь-ничного заражения детей;

• контроль за кровью позволил избежать трагедии США, Германии, Фран-ции, Японии, где тысячи людей были заражены при переливании крови в 90-е годы;

• эпидемия в России прошла первую, начальную стадию; вступила во вто-рую “концентрированную”, когда будет высокая инфицированность групп риска и рост в целом среди населения; не за горами - третья, заключитель-ная стадия – “генерализованной” эпидемии;

• в 1997 г. вновь выявлено более 3500 HIV+, что в 1,5 раза больше, чем за предыдущие 10 лет; в 1999г. выявлено 18230; а за первое полугодие 2000 года – 16667 инфицированных (В.И.Покровский, 2000).

Статистика распространения ВИЧ-инфекции в целом по России и по отдельным регионам представлена в табл. 2 и 3. Согласно данным Россий-ского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы в 88 из 89 субъектах Российской Федерации.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции очень высокая (до 100%). Инфици-рующая доза – 1 вирусная частица, попавшая в кровь.

Таблица 2

Статистика ВИЧ-инфекции по России

(по данным Министерства здравоохранения РФ)

	на 1.01.1999 г.	на 14.02.2000 г	на 1.09.2000 г.
Всего ВИЧ-инфицирован-ных:	10631	30607	56978
из них детей	444	715	951
из них родившихся от ВИЧ-инфицированных  матерей	120		377
Диагноз СПИД (всего)	329	385	409
Диагноз СПИД (детей)	115	126	129
Умерло (СПИД)	224	268	289
из них детей	77	87	87

Статистика ВИЧ-инфекции по «лидирующим» регионам России

(по данным Министерства здравоохранения РФ)

	на 30.06.1999 г.*	на 14.02.2000 г	на 1.09.2000 г.
Москва	2247	4772	8453
Московская область	1838	5931	9861
Иркутская область	455	3460	7139
Калининградская область	2450	2675	2865
Краснодарский край	1906	2316	2651
Тюменская область	564	983	2194
Ростовская область	1364	1635	1831
Тверская область	1263	1559	1827
Саратовская область	363	804	1491
Нижегородская область	571		737

* По данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

К настоящему времени доказано существование трех путей передачи ВИЧ человеку:

1) при половых контактах;

2) при переливании ВИЧ-инфицированной крови и введении ее препара-тов, при трансплантации тканей и органов;

3) при совместном использовании одних и тех же шприцев и игл для внутривенных инъекций без предварительной стерилизации;

4) вертикально, от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или при кормлении грудью.

При любом способе передача ВИЧ осуществляется только в результате контакта здорового человека с инфицированными биологическими жидко-стями – кровью, спермой, вагинальным секретом, тканью или органами.

ВИЧ обнаруживают как в жидкой части спермы, так и в присутствующих в ней лимфоцитах и моноцитах. По-видимому, ВИЧ обладает способностью накапливаться в сперме, особенно при повышении в ней числа лимфоцитов и моноцитов, например при уретрите и эпидидимите. Такое воспаление обычно вызывают сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем. ВИЧ обнаруживают также в мазках с шейки матки и влагалища. Риск передачи ВИЧ-инфекции при анальных половых сношениях крайне высок, поскольку вирус легко проникает из спермы сквозь тонкую слизистую прямой кишки и заражает клетки-мишени, лежащие в толще слизистой или подслизистом слое. Кроме того, анальные половые сношения сопряжены с высоким риском травмирования слизистой прямой кишки, особенно при практикуемом гомо-сексуалистами спринцевании прямой кишки. Таким образом, ВИЧ либо не-посредственно приникает в кровь (если слизистая прямой кишки поврежде-на), либо сначала заражаются клетки-мишени, такие как клетки Лангерганса. Хотя слизистая влагалища, покрытая многослойным эпителием, толще сли-зистой прямой кишки и менее подвержена травмированию при половом акте, гетеросексуальный контакт может привести к заражению как женщины, так и мужчины. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине примерно в 20 раз выше, чем от женщины к мужчине. Это обусловлено длительным контактом слизистой влагалища и шейки матки или эндометрия со спермой, тогда как продолжительность контакта полового члена со слизистой влагалища отно-сительно невелика.

Язвы на половых органах служат как воротами инфекции (в том числе ВИЧ-инфекции), так и источником заражения полового партнера. К таким язвам чаще всего приводят сифилис, мягкий шанкр и герпес половых орга-нов. Хламидийный и гонококковый цервицит, а также эктопия цилиндриче-ского эпителия шейки матки повышают риск инфицирования ВИЧ.

При оральных половых контактах риск инфицирования ВИЧ значительно ниже, чем при анальных, в связи с чем бытует мнение, что они безопасны. Однако такая точка зрения не только ошибочна, но и опасна – описаны дос-товерные случаи инфицирования орального партнера.

В группу риска ВИЧ-инфекции входят лица, которым переливали кровь и ее компоненты, а также инъекционные наркоманы, использующие общие иг-лы и шприцы.

Вероятность заражения реципиента после однократного переливания ин-фицированной крови составляет более 90%. Второе место по «эффективно-сти» заражения занимает перинатальная передача ВИЧ: вероятность зараже-ния ребенка от инфицированной матери, по данным различных авторов, ко-леблется от 11 до 70%. При половом контакте вероятность передачи ВИЧ существенно ниже.

При однократном контакте через общие инструменты для инъекций (ин-фицированные кровью носителя или больного иглы и шприцы) вероятность передачи ВИЧ несколько выше, чем при однократном половом контакте.

Прослеживается несоответствие между риском заражения и реальным вкладом различных путей инфицирования ВИЧ. Большую роль играет ре-альная частота практической реализации различных способов передачи. Кроме того, доминирование того или иного пути передачи варьирует в зави-симости от социальных, культурных, этнических условий, особенностей ук-лада жизни. По данным американских исследователей, в первое десятилетие пандемии 65% приходилось на половой путь передачи; 17% – на паренте-ральный при внутривенном введении лекарственных препаратов; 10% зара-жались при введении препаратов крови при гемофилии; 2% - при перелива-нии крови по другим причинам; в 5-6% причину установить не удавалось.

В 1997 году в мире по-прежнему ведущим оставался сексуальный путь передачи (табл. 4). В Европе гомо- и бисексуалисты среди инфицированных составляли 60 -70 %, наркоманы - 10-15, больные гемофилией - 1 - 5 % в пер-вые годы пандемии, но с 1985 по 1992 год удельный вес инфицирования, свя-занного с гомосексуальным путем передачи, сократился с 62 до 36%, в то время как процент передачи ВИЧ с парентеральными наркотиками увеличил-ся с 16 до 40% (Квинн Т.С., 1996). Но если в Чехии и Словакии (до 70%), в Болгарии (до 75%), большинство инфицированных в скандинавских странах заразились при гомо- и бисексуальном контакте, то в 70% в Италии и Испа-нии инфицирование произошло парентеральным путем с приемом наркоти-ческих средств. В Африке среди больных гомосексуалисты и наркоманы со-ставляли вместе лишь 5%, в ЮАР - 10 %. Если в 1997 году как в мире в це-лом, так и в Европе, по-прежнему доминировал гомосексуальный путь пере-дачи, то в России – гемоконтактный, обусловленный приемом парентерально наркотических средств, пришедший на смену сексуальному пути передачи, преобладавшему 10 лет назад. До 1996 года в России среди ВИЧ+ доминиро-вали приезжающие на учебу иностранцы и ведущим был гомосексуальный контакт.

 

 

Таблица 4

Удельный вес различных путей передачи ВИЧ в мире (по Т.Mertens, P.Piot,1997)

Вид передачи ВИЧ	Удельный вес, %
Сексуальный	70-80
Перинатальный	5-10
Инъекционный	5-10
Через кровь и её препараты	5-10

С 1996 года в различных регионах страны ситуация стала меняться в связи с начавшейся эпидемией, поэтому к концу 1997 года на долю инфици-рованных парентерально с введением наркотических средств по России при-ходилось свыше 60%, а в некоторых регионах до 80% и более. В Калинин-граде лишь 5% больных инфицировались половым путем, среди инфициро-ванных - 77,4% мужчины, 55,4% - лица в возрасте 20-30 лет.

Вполне реальной является возможность вертикальной или перинаталь-ной передачи инфекции, то есть передачи ВИЧ от матери своему ребенку во время беременности (через плаценту), при родах (через контакт с кровью ма-тери) или при грудном вскармливании (через материнское молоко). На трансплацентарное заражение приходится около 75% СПИДа детей. По дан-ным J.Mann (1986), 25-50% беременных женщин, зараженных ВИЧ, передают инфекцию своим детям. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей при внутриутробных заражениях проявляются, как правило, в течение 6 мес после рождения.

На возможность заражения ребенка во время родов указывают сле-дующие наблюдения: 1) при многоплодной беременности близнец, родив-шийся первым, имеет более высокий риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, чем близнец, родившийся вторым; 2) риск зараже-ния от ВИЧ-инфицированной матери при кесаревом сечении ниже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

Риск заражения плода от матери с нелеченной ВИЧ-инфекцией колоб-лется от 12,9% (в европейских странах) до 45-48% (в странах Африки). Оче-видно, что риск зависит от качества дородового наблюдения, состояния здо-ровья матери и стадии ВИЧ-инфекции во время беременности. Риск зараже-ния плода повышен при затяжных родах, длительном безводном периоде и контакте плода с большим количеством материнской крови.

Четко установлена возможность заражения детей при кормлении гру-дью. Вирус обнаруживается как в молозиве, так и в грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери. Возможность передачи ВИЧ с молозивом и груд-ным молоком подтверждается редкими случаями заражения ребенка от мате-ри, инфицированной при переливании крови после родов.

Появились единичные описания заражения СПИДом при пересадке ор-ганов.

Возможна передача инфекции от больных медицинскому персоналу и наоборот. В группу профессионального риска ВИЧ-инфекции входят меди-цинские работники, сотрудники клинических лабораторий и другие лица, контактирующие с ВИЧ-инфицированным материалом. Риск заражения при ранении острыми предметами, загрязненными кровью ВИЧ-инфицированных больных, составляет около 0,3%. Риск заражения гепатитом В в такой же си-туации значительно выше и составляет 20-30%.

Зарегистрированы случаи заражения ВИЧ при попадании инфициро-ванного материала на слизистые и поврежденную кожу. Поскольку такие случаи довольно редки, точно рассчитать риск передачи ВИЧ довольно сложно. Заболевания кожи и слизистых также повышают риск заражения ВИЧ при попадании на них инфицированного материала. Ни одного случая заражения ВИЧ при попадании инфицированного материала на здоровую кожу не зарегистрировано.

Убедительных доказательств передачи ВИЧ со слюной нет – не зареги-стрировано ни одного достоверного случая заражения ВИЧ при поцелуях или случайном попадании слюны на кожу и слизистые. Существуют по крайней мере две причины, которыми можно объяснить низкую вероятность заражения ВИЧ через слюну: 1) вирус обнаружен в слюне лишь немногих ВИЧ-инфицированных и присутствует там в незначительном количестве; 2) в слюне содержится белок, называемый секреторным ингибитором лейкоци-тарных протеаз, который препятствует заражению клеток ВИЧ.

Таким образом, в настоящее время реальным следует считать распро-странение ВИЧ-инфекции прямым путем при половых сношениях, при гемо-трансфузиях и введении некоторых дериватов крови, через медицинский ин-струментарий, при внутривенных манипуляциях и вертикально – от матери новорожденному, внутриутробно и во время родов.

В отдельных случаях заражения отмечено сочетание различных путей передачи инфекции.

На рубеже веков можно говорить о двух эпидемиях – ВИЧ-инфекции и наркомании, при этом между ними прослеживается тесная связь. Примерно половина потребителей инъекционных наркотиков за 18 мес становятся ВИЧ-инфицированными. Вирус может быть перенесен от источника инфек-ции через недостаточно простерилизованные иглы. Указывается также на иммунодепрессивное действие самих наркотиков.

Среди инфицированных обычно преобладают люди молодого возраста, но, учитывая многолетний период инкубации, среди больных СПИДом пре-валируют лица в возрасте 30-39 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным ВОЗ, составляет 10-15 : 1; в США на долю мужчин приходится 93% больных. В то же время в Африке в одинаковой степени инфицированы муж-чины и женщины, в СНГ на долю мужчин приходится 62,5%.

В первые же годы распространения ВИЧ-инфекции были определены группы риска: гомосексуалисты, наркоманы в случаях введения наркотиче-ских средств парентерально, проститутки и лица с заболеваниями, требую-щими частого повторного введения крови и ее препаратов, в частности, больные гемофилией.

Преимущественное распространение ВИЧ-инфекции в первые годы пандемии среди гомосексуалистов объяснялось частой травматизацией до крови гениталий при этом виде половой связи и проникновение с кровью возбудителя. Но по мере развития пандемии инфекция все больше захваты-вает основную часть популяции – гетеросексуалов, так как вирус набрал «критическую массу» и обеспечил достаточную эффективность передачи как от мужчины к женщине, так и, наоборот, то есть на основную популяцию на-селения.

Прослеживается взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и другими венерическими заболеваниями, причем скорость распространения ВИЧ через лиц, одновременно страдающих венерическими болезнями, уве-личивается до 20 раз. Это обусловлено тем, что при многих венерических за-болеваниях имеется язвенное поражение гениталий, которое облегчает про-никновение вируса. Кроме того, у больных венерическими заболеваниями формируется иммунодефицит, способствующий в случае инфицирования бо-лее высокому риску развития болезни, чем у исходно здорового человека. Следует отметить, что 80% гомосексуалистов болеют различными венериче-скими заболеваниями (Quin T.C.,1995).

Резко повышают чувствительность к ВИЧ различные вирусные инфек-ции, которые ослабляют, а иногда сводят на нет иммунитет организма. В первую очередь, речь идет о вирусном гепатите В. В мире насчитывается примерно 200 млн носителей этого вируса. Им ежегодно заражаются 10-15% гомосексуалистов.

Группу риска по ВИЧ-инфицированности составляют не только лица с беспорядочными половыми связями, но, особенно, лица, находящиеся в мес-тах лишения свободы, что вполне объяснимо, ибо нет в мире тюрьмы, где бы не были распространены и наркомания, и гомосексуализм.

Если первоначально считали, что женщин СПИД не поражает, то на данном этапе увеличивается число случаев ВИЧ-инфекции среди женщин. Среди них особую группу риска составляют занимающиеся проституцией. При этом степень инфицирования в значительной мере зависит от использо-вания индивидуальных средств защиты, как среди женщин, так и мужчин. Среди гомосексуалистов (исключая наркоманов) темп роста начал умень-шаться с 1987 года. Эпидемиологические исследования показали, что частота заражения женщин от мужчин при половом контакте в 3 раза выше, чем мужчин от инфицированных женщин (Покровский В.И.,1996).

Восприимчивость к вирусу здоровых людей определяется стадией бо-лезни зараженного партнера: при интенсивной виремии выше риск. Иными словами, в динамике развития болезни растет концентрация вируса в биоло-гических субстратах, что увеличивает риск заражения партнера.

У детей в 80-90% заражение связано с инфицированием во время бере-менности, родов или вскармливания грудным молоком. Последнее обуслов-лено тем, что у 70% ВИЧ-позитивных матерей вирус выявляется в молоке сразу после родов и у около 50% – через год, поэтому примерно треть ВИЧ-инфицированных от матерей детей заражаются через молоко. 5-10% детей инфицируются инъекционным путем, в 3-5% через кровь и ее препараты.

По данным различных авторов, как мы указывали выше, ВИЧ-инфицированные матери в развитых странах заражают детей в 20-30%, а в развивающихся странах – в 40-50% случаев.

Больные гемофилией составляют 1-3% больных СПИДом. Заражение больных гемофилией ВИЧ чаще связано с введением им с лечебной целью лиофилизированных концентратов факторов свертывания крови.

Самый высокий показатель инфицирования ВИЧ зарегистрирован в Африке, регионах Карибского моря и Южной Азии. Распространенность ин-фекции тесно связана с социальным фактором - на индустриально развитые страны приходится 6% от всех инфицированных и 94% - на развивающиеся страны. К примеру, в 1994 году при ежедневном инфицировании примерно 6-10 тыс. человек половина приходилась на жителей Африканского континента и 40% - на жителей Юга Азии. Из числа имевших развернутую клинику СПИДа в 1994 году 85% были жителями Африки, 7% – Западной Европы и Океании.

Глобальное распространение ВИЧ-инфекции проявляется многочис-ленными эпидемиями в различных регионах со своей динамикой развития, особенностями путей передачи, численностью инфицированных, уровнем смертности среди инфицированных. Т.С.Квинн (1996) представляет характе-ристику тенденций эпидемий ВИЧ-инфекции в различных регионах мира. Если в странах Северной Америки, Карибского бассейна Латинской Амери-ки, Океании наметилась тенденция к снижению эпидемии, в Западной Евро-пе – стабилизация, то в регионах Восточной Европы, включая Россию, Севе-ро-Восточной и Юго-Восточной Азии эпидемии только на подъеме. Наибо-лее взрывоопасная обстановка в Индии, Тайланде, Бирме. В регионе стран Азии и Африки (южнее Сахары) при сохранившемся масштабе инфицирова-ния к 2000 году зарегистрировано около 90% всех инфицированных в мире (Mulder D.W. et al.,1994).

Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции определяют и тактику предупреждения в каждом конкретном регионе мира. Так, например, преоб-ладающее заражение при гомо- и гетеросексуальном контактах в Европе оп-ределило распределение финансовых средств на лечение и профилактику. Среди наркоманов нужен иной подход для предупреждения инфекции.

Так, проведенные в Великобритании исследования наглядно демонст-рируют эффективность одних и безрезультатность других подходов. В Глазго в целях снижения риска инфицирования наркоманов ввели свободную про-дажу шприцев, бесплатный обмен их для наркоманов. Там за 18 месяцев на-блюдения уровень ВИЧ-инфицированности до начала исследований состав-лял 1% и не изменился к концу наблюдения, а в Эдинбурге, где ввели методы запрета и полицейского контроля, уровень ВИЧ-инфицирования среди «внутривенных» наркоманов возрос за этот же период с 1 до 50%.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации