ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Методы традиционной терапии выпестовались и получили законное развитие в лоне западной цивилизации. Речь идет о лечебных подходах, приемах, формах взаимоотношений с пациентами терапевтического, педиатрического и акушерско-гинекологического профилей. Все хирургические технологии - это плод развития западной цивилизации последних полутора веков.

Вместе с тем, в большей или меньшей мере, в зависимости от традиций конкретной страны, ее социального и экономического уровней, труднообъяснимых явлений, таких как мода на тот или иной вид лечения, рядом с традиционной медициной всегда существовали альтернативные методы лечения.

В задачу настоящей работы не входит конкретный анализ форм сосуществования или удельного веса традиционной и альтернативной медицины в той или иной стране. Интересующихся состоянием означенной проблемы отсылаем к книге У. Коллинджа «Альтернативная медицина» [39]. Мы остановим свое внимание на теоретическом обосновании и практической эффективности наиболее известного метода лечения – фармакотерапии.

Фармакотерапия является фундаментом и основой терапевтических методов. Имея многовековую историю, она значительно расширила свои возможности в середине XVIII века, овладев экспериментальным методом. Начиная с 30-х годов XX столетия, фармакология вступила в свой «золотой век». Предпосылками этому явились крупные успехи в области органического синтеза, совершенствование техники физиологического эксперимента, достижения биохимии. Крупнейшими инновациями, помимо исследования природных соединений и их производных (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин), стали открытие нейромедиаторов (психотропные лекарственные срдства), нестероидных противовоспалительных средств, Н2 и β-блокаторов, статинов и ингибиторов АПФ.

Сегодня фармакобизнес входит по доходности в первую десятку мировой классификации и практически не подвержен экономическим катаклизмам. Половина всего финансового оборота контролируется американскими компаниями.

Нынешняя фармакоиндустрия – огромная империя, состоящая из жестко конкурирующих между собой компаний, названия которых на слуху с детства. Здесь сосредоточены лучшие умы, а рекламные проспекты компаний обязательно содержат сведения о числе работающих на них нобелевских лауреатов.

Сегодня исследовательский этап создания нового лекарственного средства обходится фармакоцевтическим компаниям в среднем в 450 млн долларов [91] и эта работа сопряжена со значительным коммерческим и медицинским риском.

Жесткие юридические требования на всех этапах создания нового препарата, специфика фармакологических исследований требуют не только огромных капиталовложений, но и не менее 10-15 лет от создания активного компонента до клинического использования готовой формы. Для клинических испытаний в качестве «золотого стандарта» признано рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Из всего количества веществ, потенциально обладающих лекарственными свойствами, истинными лицензируемыми лекарственными препаратами становятся менее 1% [50]. Не менее важной частью фармакобизнеса является информационная составляющая, без которой вообще невозможен международный фармацевтический рынок.

К настоящему времени насчитывается примерно 10000 лекарственных препаратов [72], востребованных заклинанием: «Болен – прими лекарство!». Поразительную статистику приводит George C.F.(90). В любой момент времени 40-50% взрослых англичан принимает назначенное врачом лекарство.

Д.Р. Лоуренс, П.Н. Беннетт (1991) выделяют четыре принципиальных подхода к разработке лекарственных веществ.

1. Синтез аналогов или антагонистов естественных гормонов, алкалоидов, медиаторных субстанций или молекул, изменяющих изученные биохимические процессы.
2. Изменение структуры известных лекарственных средств, что может привести к изменениям в структуре столь важным, что это позволяет устранить в препарате одни свойства и придать ему совершенно новую активность*.
3. Рандомизированный скрининг принципиально новых химических веществ, синтезированных или полученных из природных источников, из животных. Представляет собой очень сложное исследование.
4. Выявление новых свойств у лекарственных препаратов, уже применяющихся в клинике.

Совсем недавно в медицину вошли термины: биологически активные добавки (БАД) к пище, нутрицевтики, парафармацевтики, возникшие в сязи с бурным развитием фармаконутрициологии, плода синтеза науки о питании и фармакологии.

Предпосылками ее развития стали:

• расшифровка роли для жизнедеятельности организма отдельных пищевых веществ, включая так называемые микронутриенты;
• возможность получать в очищенном виде активные компоненты практически из любого субстрата (микроорганизмы, растения, животные).

Востребованность БАД обусловили:

• невозможность оптимального обеспечения витаминами, микроэлементами и биологически активными веществами населения с низкими энерготратами;
• быстрый и менее затратный путь прохождения БАД от разработки до рынка;
• психологический настрой значительной части населения на «естественное», «природное» лечение, боязнь «химии» [72].

Биологически активные добавки к пище – это не лекарства, а природные или идентичные природным биологически активные вещества, получаемые из растительного, животного или минерального сырья, реже – путем химического или микробиологического синтеза. Они могут включаться в состав пищевых продуктов или напитков, обогащая их незаменимыми пищевыми веществами, регуляторами физиологических функций отдельных органов и систем либо использоваться самостоятельно в различных технологических формах (экстракты, бальзамы, настои, сухие и жидкие концентраты).

С определенной степенью условности БАД к пище можно подразделить на нутрицевтики и парафармацевтики. Компоненты нутрицевтиков в большинстве случаев являются хорошо изученными веществами, что значительно упрощает их государственную регистрацию; заключение о возможной эффективности строится на основе общеизвестных данных литературы и клинических испытаний. Применение БАД – нутрицевтиков является эффективной формой первичной и вторичной профилактики, а также комплексного, вспомогательного лечения больных при ряде распространенных заболеваний [72].

В последнее время популярны БАД – дополнительные источники полиненасыщенных жирных кислот и фосфолипидов («Эйлонол», «Полиен», «Mollers Tran» и другие). Ведущие мировые компании производят все большее количество сложных комплексных витаминно-минеральных БАД, а также создают комплексные системы: «Гербалайф», «Нутри Пауэр», «Визион», «Битнер». Эти БАД содержат не только пищевые вещества, но и различные комплексы лекарственных растений.

«Слабыми» местами в рекламе этих БАД являются не корректные аналогии и слишком обобщенные данные по клинической эффективности.

Так, реклама БАД на основе Гинкго-Билоба апеллирует к древности этого дерева, якобы могущего прожить до 4000 лет, и многочисленным биоактивным веществам, содержащимся в его листьях. Это сродни слогану рекламы акульего хряща – «Акулы не болеют раком»: во-первых, акулы раком все же болеют, а во-вторых – какое это имеет отношение к человеку?

Парафармацевтики содержат минорные компоненты пищи, действие которых направлено на активацию и стимуляцию функций отдельных органов и систем в пределах физиологических границ. Проблема заключается в том, что физиологический уровень содержания действующих начал многих парафармацевтиков в клетках и тканях организма неизвестен, равно как неизвестна физиологическая потребность в них взрослого здорового человека. Более того, у достаточно большого количества парафармацевтиков вообще не идентифицированы активные компоненты, т.е. действующие начала [72]. Все эти вопросы активно разрабатываются, и рынок БАД постоянно расширяется.

Антибиотики составляют основу терапии у значительной части больных любого профиля. Достижения в области создания и клинического использования антибиотиков подобны хождению по замкнутому кругу. К настоящему времени созданы и успешно используются антибиотики 5 и 6 - го поколений. Не забыты в клинике и антибиотики предыдущих лет, например, пенициллин. Выбор антибиотика определяется как его максимальной эффективностью, так и материальными возможностями больного. По крайней мере, у врача всегда есть что-то в запасе. Но проходят буквально считанные годы, и эффективность антибиотика падает - микроорганизмы приспособились к его действию. И так до бесконечности. Клиническая эффективность антибиотикотерапии гораздо скромнее аннотационной (достаточно поработать пару месяцев в условиях рядового гнойно-септического отделения). Но и реальной альтернативы им нет. Повальное же безответственное применение их как пациентами, так и назначение врачами, несомненно вносит «большой вклад» в аллергизацию населения.

Достижения лекарственной терапии также бесспорны, как и ее проблемы. Они обязаны своим существованием как собственно методу лечения, так и психологии (а в широком смысле – социологии) человека, потребляющего лекарство. Эти проблемы известны, неоднократно описаны, что позволяет ограничиться их констатацией. Среди них - недостаточная избирательность лекарственных препаратов с развитием нежелательных побочных или вообще крайне вредных эффектов; возникновение непредсказуемого иммунного ответа в ответ на лекарственные вещества, как результат генетической гетерогенности больных; трудности с подбором необходимой дозы. При использовании рекомендуемых справочниками доз лекарств нормальная концентрация препаратов в крови создается лишь у 35 % больных, у 60 % она занижена, а у 5 % - завышена [43].

Среди причин социо-психического свойства следует отметить регулярный неоправданно-привычный прием определенных групп препаратов, прежде всего антидепрессантов, транквилизаторов, анальгетиков и др.; полипрагмазия; «живой отклик» на рекламу препаратов без четких на то оснований. Со стороны же врачей присутствуют: удовлетворение до 95 % запросов больного на то или иное лекарство без обсуждения; повторение рецептов до 40 раз и более [50].

Вместе с тем, существует и ряд более серьезных противоречий лекарственных методов лечения, заложенных в нынешней западной медицинской парадигме.

Жесткая математизация современной медицины, как экспериментальной, так и клинической, естественный процесс ее «онаучивания», помимо значительного удорожания и удлинения сроков исследований, привели к требованию необходимости учета всех составляющих процесса. В условиях живого организма - это утопия, как на уровне теории, так и практики. Исследователь изначально должен ограничить, сузить круг рассматриваемых явлений, а это ничто иное, как преднамеренность, заданность результата, следование в русле гипотезы.

Если целесообразность лекарственной терапии при ряде инфекционных заболеваний, по крайней мере, в настоящее время, не вызывает сомнений (туберкулез, сифилис и др.) или требует дальнейших разработок по созданию патогномоничных лекарственных средств (чума, холера), то в отношении многих других заболеваний можно спрашивать: а что мы лечим, не зная патогенеза? А нужно ли лечить при наличии альтернативных методов не лекарственной терапии?

Огромные приспособительные возможности организма, гораздо более широкие, чем те, с которыми мы имеем дело в обыденности, в рамках идеологии общества потребления снижают роль части лекарственных препаратов до заместительной, протезирующей. Или, хуже того, блокирующей естественные процессы адаптации.

Эффект лекарственного воздействия не может быть объяснен конкретно-логически. Внутривенная инфузия 0,9 %-ного NaCl с целью восполнения объема циркулирующей жидкости - практически «безобидная» процедура. Но строгое «доказательство» принятия лекарства (0,9 % NaCl) организмом возможно лишь в эксперименте с последующим клиническим подтверждением как эффективности препарата, так и его безопасности.

Эксперимент в биологии и медицине на животных и людях широко распространен. При этом исход эксперимента не всегда ясен. Он одинаково часто может, как окончиться безвредно для испытуемого, так и привести его к необратимой инвалидности или даже смерти… В то же время, эксперимент открывает путь к созданию новых технологий в лечении больных, в создании новых лекарственных препаратов и лечебно-диагностических приборов, помогает определить допустимые нагрузки на человека (лучевые, физические, нервно-психические, стрессовые)… Однако в полной мере ответить на поставленные проблемы эксперимент на животных может далеко не всегда [44].

Вопрос о допустимости эксперимента на человеке, с его согласия или без такового, никогда не сходил с повестки дня. Это притом, что практически во всех странах мира эксперимент на людях запрещен законодательно. Но!

По существу с древних времен и до настоящего времени медицина, успехами которой совершенно справедливо принято гордиться, во всем мире развивалась и развивается только благодаря преодолению запретов на различные не санкционированные законом исследования и, в том числе, экспериментам на людях. Без клинического эксперимента на человеке прогресс медицины невозможен [44].

Самые наглядные примеры: космические исследования с запуском в космос, выходом в открытый космос, высадкой на луну. И уж куда как нагляднее: первая пересадка сердца К. Бернардом.

Исследования на животных – обязательный этап в разработке фармпрепарата и включает определение токсичности, изучение фармакологических характеристик, специальные токсикологические методы исследования (мутагенность, канцерогенность), влияние на репродуктивные процессы. Экстраполяция на человека данных, полученных в эксперименте, - трудная, а иногда и произвольная процедура. Предсказание по данным исследований на животных об умеренных, но полезных для клиники преимуществ нового препарата обычно неубедительно. Вполне достаточным для проведения клинических испытаний является эффективность и безопасность препарата при использовании на животных [50].

Соблюдение принципов изучения лекарственных средств на человеке требует значительных экономических и временных затрат. Проведение их следует строгой юридической регламентации каждого этапа исследования. Однако все это не находится в критическом противоречии с целью исследований в фармакологической промышленности - создание прибыльных лекарственных средств.

Подобные исследования проводятся в четыре этапа, что позволяет обеспечить их постепенное количественное расширение. Изучение препарата на добровольцах не относится к обязательным требованиям. Однако фирмы охотно оплачивают подобные исследования, что и понятно. Это могут быть исследования на здоровых лицах и на больных, добровольно соглашающихся на испытание. Наблюдение за безопасностью и эффективностью, в том числе сравнение с другими лекарственными средствами на 2000 – 10000 тыс. человек продолжается уже и после официального поступления препарата в аптеки (IV фаза исследований) [50].

Безальтернативность эксперимента в фармакологии, хотим мы этого или нет, свидетельство определенного «поиска в темноте», выхватывание отдельных фактов или «раковин на берегу океана», по Ньютону.

Лекарственные препараты можно условно разделить на замещающие (парентеральное питание, витамины, панкреатин, инсулин, гепарин и пр.) и воздействующие.

При поступлении в организм больного препарата в нем происходят сложные реакции. К ним относятся фармакодинамическое действие и взаимодействие препарата с любым другим, который может принимать больной, его фармакокинетика и ее индивидуальные изменения, связанные с генетическими причинами, заболеванием и действием других препаратов, физиологическое состояние органа, на который воздействует препарат, например, его повышенная или пониженная активность. Имеют значение метод лечения, в том числе путь введения препарата, введение его в присутствии врача или в его отсутствие, настроение, личностные особенности и склонности врача и больного, реакция последнего на все сказанное врачом, прошлый опыт его общения с врачами, оценка им назначаемого лечения и его надежды в отношении результатов лечения, социальное окружение [50].

Один из основных доводов со стороны сторонников альтернативных методов лечения в адрес фармакотерапии заключается в том, что последняя воздействует не на причину, а на проявления болезни. Тезис в части случаев справедливый. Антибиотикотерапия при всех побочных воздействиях в тяжелых случаях пока безальтернативна, ее лечебная эффективность несомненна. Но вот мы назначаем анальгин при пульпите. Прием препарата повышает комфортность – снимает боль, до вмешательства стоматолога. Инъекция лидокаина позволяет врачу выполнить необходимые манипуляции – расширить полость, положить мышьяк, удалить нерв и пр. Все четко, понятно и оправдано.

Но давайте попробуем объяснить прием анальгина (любимого у нас и запрещенного к продаже чуть ли не во всем остальном мире) или аспирина (принимаемого «от всех скорбей» в США) при банальной головной боли. Причин последней «тысяча и одна», но боль часто проходит после приема именно этих препаратов. Почему? За счет перестройки взаимоотношений центров боли с «больными» эффекторами? Или за счет эффекта плацебо, о котором следует говорить отдельно, но в неразрывном единстве с фармакотерапией?

Прием баралгина или но-шпы понятен и объясним при почечной и печеночной коликах. Но в чем логика лечения этими препаратами при пептической язве? В современных стандартах лечения язвы отсутствуют препараты центрального действия и, таким образом, формально все лечение направлено на периферию: снижение кислотности желудочного сока, нормализация моторики, препараты, ускоряющие репарацию. Таких примеров в фармакотерапии несть числа. И можно предположить, что изменения «местного» гомеостаза отчетливо вызывают отклик всего организма с сохранением положительного эффекта на неопределенный срок. И что здесь «лечит»: лекарства, организм с помощью лекарства или организм преодолевает лекарственное воздействие?

Но что это как не терапевтическая эффективность?! При этом если болезнь становится причиной отказа от старых (вредных) привычек, способствующих болезни, то клинический эффект сохраняется надолго. И наоборот. Избавившись от одной болезни, человек может приобрести другую. В таких случаях принято говорить неопределенными терминами типа «какого-то неблагополучия в организме», «снижении функции иммунитета» и прочее. И в рекомендательном плане ничего не приходит более умного, чем призыв «отдохнуть», «избавиться от проблемы».

Налицо два факта: в первом случае наше лечение, внося изменения, приводит к «выравниванию» гомеостаза, по крайней мере, ликвидируя объективные очаги проявления болезни. В других случаях этого не происходит изначально, либо рецидив наступает быстро, либо проявляется другим заболеванием.

Эксперименты на животных далеко не аналогичны клинической апробации как в силу трудности (или невозможности) моделирования «человеческих» заболеваний, так и отсутствия ряда психических компонентов у животных, присущих ответам на лечение людей.

На этапе клинической апробации обязательно присутствует эффект плацебо. Как сказано в анекдоте: «Оказывается, опыты на добровольцах значительно отличаются от экспериментов на тех, кто кричит, визжит и вырывается».

Среди разнообразных взаимоотношений триада пациент - врач - лекарство наиболее типична. Выбор пациентом лекарства по собственному усмотрению, по памяти или совету, после просмотра рекламы, проблема скорее социальная, чем медицинская.

Лекарственная (и не только) терапия больным, находящимся в палатах интенсивной терапии и реанимации по поводу разнообразных тяжелых и критических состояний, свидетельство величия и торжества фармакотерапии. Ни одна другая система лечения даже не пыталась заниматься этой категорией больных, либо, с высоты достижений анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, эти попытки выглядят наивными.

Многочисленные, парадоксальные и типичные формы взаимоотношений пациента и лекарственного лечения описаны в блестящей монографии И.П. Лапина «Личность и лекарства» [43]. Трудности изложения поставленной автором проблемы состоят в ее необъятности, пестроте, множестве взаимосвязей и взаимозависимостей, требующих отдельного рассмотрения и анализа.

Особенно «хорош» раздел, по плацебо, тем более что автор «профессор, главный научный сотрудник, ведущий специалист по психологии фармакотерапии и плацебо-реактивности НИИ им. В.М. Бехтерева».

Итак:

Плацебо - любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия, или который используют ради его ожидаемого, не известного больному и врачующему направленного не- специфического слияния на больного, симптом или болезнь (Shapiro A., 1978)*.

Далее следует очень важное уточнение, что терапевтическая процедура может быть выполнена как с сознанием того, что она является плацебо, так и без него.

В рамках поставленной задачи мы акцентируем внимание на плацебо-эффекте, возникающем в ответ на прием плацебо. Фундаментом плацебо-эффектов является психика, которая как бы внутри нас являет факт лечения. Психологические исследования (Jensen M.P., Karoly P., 1991; Fillmore M., Vogel-Sproft M., 1992)** установили, что в происхождении плацебо-эффектов основное значение имеет ожидание.

После приема плацебо у плацебо-реакторов могут значимо улучшаться самочувствие и общее состояние, ослабевать или исчезать психические и соматические симптомы заболеваний, появляться бодрость, активность, в том числе творческая.., оптимизм… Положительный плацебо-эффект наблюдается в среднем у 30-35 % больных практически любым заболеваниям. Мы не нашли в литературе сообщений о каком-либо заболевании, при котором плацебо-эффект не исследовали. У психических больных он достигал 60 % [43].

Очень важно замечание о генетической закрепленности глубинной природы человека, как биологической, так и психической, практически не изменяющейся в веках.

Акцентуализация плацебо-эффекта привела к необходимости его обязательного учета при проведении оценки фармакопрепаратов и выделения истинного фармакодинамического эффекта (двойной слепой метод, скрининг). Вместе с тем, интерпретация выявленного удельного веса плацебо-эффективности является достаточно запутанной и требует фиксации и учета большого числа психологических факторов.

Что же касается механизма реализации плацебо-эффекта, как положительного, так и отрицательного, то авторы единодушны в том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие природе самого человека.

Ожидание, связанное с действие лекарств, окрашено предыдущим опытом, мнением окружающих или, вопреки ему, настроем пациента. Внушение как психическое качество личности с его коррекцией и реализацией на всех этапах лечения, социальные и психологические статусы личности - все это в совокупности предопределяет плацебо-эффект.

На мобилизацию резерва больного человека через активацию защитных функций мозга и направлено воздействие плацебо-компонента любой фармакотерапии и собственно плацебо-терапии. Конкретной гормональной реализацией является выделение эндорфинов, по крайней мере в аналгетическом варианте (Leviw J.D. et al., 1978), активация опиоидо-серотонинергической системы организма (Herz A., 1986; Thon-Wiedermann S., Widermann G., 1988)*, высвобождение кортикостероидов.

Более эффективный препарат (в чем уверены и врач и больной – двойной плацебо-эффект) должен обладать и более выраженным плацебо-эффектом.

* * *

Подумав, что спать мне сегодня едва ли придется, я проглотил две фенаминовые таблетки, и хотя знал, что действие их наступает не сразу, тут же почувствовал заметный прилив сил [6].

предыдущий раздел | содержание | следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации