НЕВРОЗОЛОГИЯ

Пятая глава 9-го издания «Международной классификации болезней» (МКБ-3), посвященная психическим расстройствам, разделяет их все на 4 большие класса:

• органические психотические состояния;
• другие психозы (в т.ч. шизофренические);
• невротические расстройства;
• умственная отсталость.

Определение проблемы, посвященной самой пестрой и многочисленной группе – невротических расстройств – термином неврозология, позволяет осветить все стороны ее составляющих, подчеркнув значимость и актуальность, в отличии от «неврозов, невротических расстройств» как части.

По мнению авторов термина В.Д. Менделевича и С.Л. Соловьевой [98]:

термин понятен и четко очерчивает круг проблем, которыми занимается эта междисциплинарная наука, располагающаяся на границе психиатрии и клинической (медицинской) психологии.

Мнение о том, что современная ситуация в неврологии проблемна, является общепризнанным. Приводимые авторами проценты излечения от 58% до 65% свидетельствуют как о теоретических, так и практических трудностях. Если присовокупить тенденцию непрерывного увеличения количества пациентов, то речь пойдет о многих миллионах нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта. Задача осложняется и тем, что накатанные методы научных исследований, за исключением невнятно объективной статистики, на этой ниве не приживаются. Основным способом получения знаний является наблюдение и размышление, когда ум исследователя пытается расшифровать продукт ума исследуемого. А что может быть труднее, чем проникнуть в суть, способ мышления другого человека? Такой метод получения информации ограничен и личностными особенностями. Но другого пути пока нет, и совокупность отдельных представлений, несомненно, выльется в обобщения с возможным изменением культуры (способа) мышления.

Итак, невроз определяется как:

психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений [56].

Невроз имеет множество трактовок, но то, что он является уникальной формой психологической защиты личности, позволяющей ликвидировать внутренний конфликт путем утраты (изменения) основных (у всех разных) жизненных ценностей, согласны все.

Развитие нозологии во времени вносит неизбежные корректировки в понятие, течение и лечение неврозов. Так, Б.Д. Карвасарский (1990) отмечал, что:

Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации основных форм психопатий (истерия…, неврастения…, невроз навязчивых состояний…), то в настоящее время… утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько нибудь выраженных психопатических черт характера [56].

Выбор же параметра норм разграничения невротических расстройств и психологических переживаний в рамках нормы, чрезвычайно актуален.

Концепции неврозогенеза охватывают широкий круг подходов от психологических до нейрофизиологических. Существуют и крайние варианты взглядов, с отказом отнесения неврозов к клиническим симптомокомплексам, и рассматривающих «ненормальное» как степень проявления «нормального».

Нейрофизиологическая платформа заложила фундамент изучения не только условно рефлекторной деятельности. И.П. Павловым было выдвинуто положение, что практически все неврологические проявления в клинике можно увязать с патофизиологическими кореллятами. В то же время, исследования школы И.П. Павлова выявили такие дебри непознанного и трудности интерпретации получаемой информации, что за прошедшее столетие лишь единичные работы продвинули нас в вопросах корреляций психофизиологии и неврологии – неврозологии.

Более воспринимаема и востребована психологическая платформа. Последняя, включая в свои гипотезы множество различных психологических параметров, очень пестра. Важным постулатом, оправдывающим отсутствие единообразие, является «Каждому времени и месту присущ свой невроз».

Одним из великих теоретико-практических достижений психиатрической мысли стало создание З. Фрейдом психоанализа, определившего направление практической работы психиатров (психотерапевтов) на столетие вперед. Им же даны основания к изучению сексопатологии. Справедливости ради следует сказать, что уже в античности, а, вероятнее всего, и ранее, существовали психологические теории сновидений. Известен «Онирокритик» Артемидора, единственный античный «сонник», дошедший до наших дней в полном объеме. Сексуальные сновидения занимают в нем особое место, но интерпретируются, прежде всего, с точки зрения социальной и политической, как символ отношений власти и подчинения [115].

Механизмом невроза по Фрейду является вынужденный отказ человека от удовлетворения его сексуальных желаний, несомненная связь либидо с инфантильными сексуальными переживаниями. По мнению З. Фрейда, нормальная сексуальная жизнь не дает повода для невроза.

В 1886 году Жане, Майерс и Бине ввели понятие (скорее, «онаучили») «бессознательное/подсознательное».

В. Бехтерев и З. Фрейд образно рассматривали психику человека в виде двух «комнат». В одной, ярко освещенной, находится сознание, в глубине другой – темной – различные неосознанные побуждения. Эти бессознательные побуждения пытаются всеми способами попасть в «освещенную комнату» сознания, но дверь охраняют стражи, верифицирующие (проверяющие на достоверность) критико-аналитические структуры мозга, которые не пропускают в сияющий зал ничего такого, что противоречило бы личной системе воспитания данного человека и принятыми им социальным и иным нормам … Темные побуждения из подсознания проникают в сознание в виде инстинктивных влечений, языка сновидений, невротических симптомов, различных неосознаваемых оговорок, описок, движений [48].

Бессознательное не подчиняется той же логике, что и сознательный разум, или «эго». Цель заключается в том, чтобы поставить содержимое бессознательного перед «эго» и подчинить это содержимое его логике и пониманию. Среди возможных теоретических построений гением Фрейда была вызвана к жизни концепция психической энергии – либидо. Стимулом к тому стал сформулированный в середине XIX столетия Германом фон Гельмгольцем принцип сохранения энергии. Пятьдесят последующих лет до открытия Эйнштейном теории относительности явили миру величайшие достижения, основанные на энергетической парадигме.

Следует отметить терминологическую и смысловую запутанность теоретических построений З. Фрейда.

Не лучшие человеческие качества – тщеславие, тщета личной известности. Он любой ценой добивается торжества своей философии, и речь у него идет не о торжестве истины как таковой, но преимущественно о победе его учения. Можно сказать, что Фрейд никогда сознательно не шел на подгонку фактов, но нередко весьма вольно их истолковывал в духе своей теории. Всякая критика его буквально ранила [115].

Но Фрейд – родоначальник концепции энергии в психической жизни.

Энергия, которая расходуется инстинктами жизни, Фрейд назвал «либидо». Энергии, расходуемой инстинктами смерти, Фрейд не присвоил никакого названия. Первоначально понятие либидо описывало сексуальную энергию, но постепенно оно приобрело более широкое значение [59].

Последующая трактовка «либидо» Юнгом как психической энергии вообще стала серьезным теоретическим шагом вперед. Вместе с тем, существенных практических результатов, помимо изменения техники проведения сеанса психоанализа, это не принесло.

К. Юнг, развивая и расширяя представление своих предшественников в отношении неврозогенеза, также настаивал, что истоки его – в бессознательном. Отмечая трудности в разграничении невротических расстройств и психологических переживаний, он писал:

невротик болен потому, что не осознает своей проблематичности, а человек, имеющий осознанную проблему, страдает от нее, не становясь больным.

Теория «невротического превосходства» А. Адлера расширила представления З. Фрейда, внеся борьбу за превосходство в человеческих отношениях, как основу социальной значимости, в основу невротического комплекса. Адлер, блестящий диагност, часто с первого взгляда ставивший психические и соматические диагнозы, во главу угла ставил не изолированного индивида с его воспоминаниями о раннем детстве (по Фрейду), а вовлеченного в социальные конфликты взрослого человека.

К. Хорни, автор «теории невротических наклонностей», выделила невротическую структуру характера с невротическими наклонностями, которые порождают специфическую тревожность, специфические формы поведения, специфический образ «Я» и представление о других людях. Автор выделяет 10 невротических наклонностей, являющиеся подсознательно движущими силами жизни пациента, конфликт между которыми заводит человека в тупик.

Ноогенная теория В. Франкла размежевывается с теориями психоанализа, во главу угла ставя потерю смысла жизни, конфликт между различными реально осознаваемыми ценностями, в отличии от противоречий между влечением и сознанием.

В.Д. Менделевичем (1988 – 2001) сформулирована антиципационная концепция неврозогенеза. По мнению автора:

неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика» [98].

* * *

В неврозогенезе двумя непременными участниками являются психическая травма и психологические особенности личности. Среди последних, темперамент и характер, как универсальные, закладывающиеся на первых часах жизни (темперамент) и сформированные очень рано (характер), свойства личности давали возможность еще со времен Гиппократа выделять типы пациентов. В одних классификациях во главу угла ставились черты внешности, определяющие темперамент/характер (Кречмер), в других внешность вообще не определяла психические характеристики индивида (Юнг). И.П. Павлов рассматривал крайние типы (меланхолик и холерик) как основных поставщиков неврозов. Более того, им же темперамент привязывался даже к определенному невротическому типу. Так, неврастения характерна для слабого или сильного неуравновешенного типа; истерия возникает у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности, а психастения – у людей мыслительного типа.

Считается доказанным, что активно- оборонительная (агрессия), пассивно-оборонительная ( страх) и положительная эмоциональная реакции имеют различный морфологический субстрат, различное эндокринное и гемодинамическое обеспечение, что в последующем проявляется различными формами патологии.

Классификаций такого плана чрезвычайно много, и каждая из них определяется углом зрения автора, внося свою лепту в формирование огромного мозаичного полотна с изображением здорового – невротика. По крайней мере, на сегодняшний день четких границ отделения (или характеристики) нет. Даже психологическая платформа неврозогенеза включает два исключающих представления. Первая (М.М. Хачанашвили) акцентируется на количественных показателях информации (необходимость обработки мотивационно значимой информации в условиях дефицита времени). Вторая (А.В. Симонов) – на качественных, недостатке информации, неведении дальнейших событий.

По мнению авторов:

В отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера [98].

Как и ставится под сомнение связь того или иного вида акцентуации характера в возникновении конкретного невротического типа.

Роль психической травмы, по мнению современных авторов, ранее подчеркивалась. Последняя, как жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека с глубокими психологическими переживаниями, может быть «размыта» («стресс-планктон»), либо носит характер катастрофы. Классификация В.Н. Мясищева [103] травм на объективно-значимые и условно-патогенные, пожалуй, самая сжатая и емкая. Если первая группа событий (смерть близкого, развод, увольнение) универсальна для человека, то вторая группа уже должна учитывать социозначимость и личностные характеристики индивида.

* * *

Выделение отдельных невротических форм, среди которых только «одной из» являются соматоформные расстройства и психосоматические болезни, требует рассмотрения таких фундаментальных понятий как «стресс», «страх», «тревожность», «депрессия». Все они в неразрывном единстве составляют ткань неврозологии/психосоматики, где одно понятие интерпретируется через другое, и плавно перетекает в третье.

Депрессия, депрессивный, депрессивное состояние – термин, чрезвычайно широко трактуемый в психотерапии, да и в медицине вообще.

Слова депрессия, стресс, неврастения прочно укоренились в лексиконе практически всех слоев населения. Буквально каких то 10-15 лет назад можно было услышать все объясняющее «у меня был шок»; теперь это по поводу и без повода – стресс.

Нестыковки терминологические, не определяющие в широком смысле понятийные несогласования, обусловлены различной смысловой нагрузкой.

С точки зрения психологии, личность определяется как сложная организация шести систем: гомеостатической, эмоциональной, перцептивной, когнитивной, моторной и системы побуждений. Гомеостатическая система является сетью взаимосвязанных подсистем, которые действуют автоматизированно и бессознательно. Гомеостатические механизмы рассматриваются как вспомогательные по отношению к эмоциональной системе.

Система побуждений основана на тканевых изменениях и обеспечивает информацию о потребностях тела (голод, жажда, секс, поиск комфорта и избегание боли). Побуждения важны как основа выживания, а при обычных обстоятельствах психологически значимы (за исключением секса и боли) лишь в той мере, в какой они влияют на эмоции [45].

Теория дифференциальных эмоций [155], получившая свое название из-за центрации на отдельных эмоциях, которые понимаются как отличающиеся переживательно-мотивационные процессы, определяет эмоцию как сложное состояние, имеющее нейрофизиологический, нейромышечный и феноменологический аспекты.

Депрессия оказывается при этом не только одной из самых распространенных форм душевного страдания в узком смысле этого слова, она проявляется как самая обыкновенная форма реакции человека, осмысляющего определенную ситуацию в аспекте возможностей бытия и существования. Депрессия выступает как объединяющий термин, включающий в себя тревожность, мнительность, фиксацию чувства страха и тревоги. Тревожная депрессия, ипохондрическая депрессия, тревожно-ипохондрические состояния, депрессивно-ипохондрическое состояние – все эти термины употребляются в медицине практически как синонимы, с почти одинаковой смысловой нагрузкой [128].

В то же время, в психологии, при рассмотрении нейропсихических коррелятов, отмечается, что депрессия является даже более сложным синдромом, чем тревожность. Она включает в себя такие фундаментальные эмоции, как горе, гнев, отвращение, презрение, страх, робость. Депрессия – это всегда сложный комплекс эмоций, в который наряду со страданиями входят изменения в потребностных состояниях и аффективно-когнитивных связях. Авторы отмечают, что термин «депрессия» очень сложен. Единства в его понимании нет даже среди ученых, которые этот феномен изучают [27].

Порожденный Г. Селье [119,156] термин/понятие «стресс» появился в ходе изучения адаптационного синдрома. Теория стресса определила направление тысяч последующих работ. Однако оценка общего адаптационного синдрома породила много споров и возражений. Сам Г. Селье неоднократно отмечал несводимость проблемы стресса к ее эндокринологическому аспекту, который имел специальное значение на раннем этапе в силу методических причин. «Ограничена ли реакция стресс – реакцией гипофизарных и адренокортикотропных гормонов? Конечно, нет! Это чисто искусственное ограничение», – писал основоположник учения о стрессе. – «Стресс начал изучаться в эндокринологическом аспекте случайно и в силу лишь методических причин» [139]. Мгновенное и прочное принятие понятий «стресс» и «дистресс» (дистресс-синдром) в клинике, прежде всего в реаниматологии, было обусловлено рядом объективных причин: четкостью цепочки: гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников с возможностью контроля (по крайней мере, в исследовательских целях) ее составляющих и расширения, разрастания ветвей схемы при получении новых данных без противоречий с ее логикой. Еще более важной стала возможность объяснения многих клинических понятий, таких как шок, респираторный дистресс-синдром и др., с использованием схемы стресс - реакции.

В то же время, очень часто в психологической или психотерапевтической терминологии понятие «стресс» трактуется достаточно вольно. Как можно понять выражение: «Эмоция всегда порождает стресс, даже если она положительная» или «Дистресс – состояние, в котором находится человек, переживающий психическую травматизацию»? [22]. Как говорится, к месту и без места. Вздох – стресс, улыбнулся – стресс, помочился – дистресс!.. С другой стороны, как при страхе, тревоге, так и при положительных эмоциях, наблюдается резкое увеличение секреции катехоламинов. Но тогда следует говорить о количестве страха или радости, при невозможности провести качественный анализ стресса и эмоции. Не вносит ясности и такое определение: «Стресс, стрессовая ситуация – это остро возникшее или длительно сохраняющееся несоответствие между предъявленными к организму требованиями и возможностями с ними справиться» [128].

Вот другая, на мой взгляд, более приемлемая интерпретация.

В случае негативной сенсорной, психологической или социальной оценки поступающей информации возникает эмоционально – стрессовая реакция организма. В случае возникновения стрессового варианта поступающей в организм информации выделяют две степени: 1) степень мобилизации с сильным эмоциональным возбуждением, автоматически сопровождающаяся повышением устойчивости организма к действию вредных факторов и 2) степень дезадаптации, возникающая при продолжительном действии стресс – информации. Наибольшее напряжение механизмов защиты вызывают угрожающие ситуации, ситуации неопределенности и невозможности выхода, ситуации, требующие срочного решения [48].

Тревожность, страх, особенно острый страх, являются важнейшими из всех эмоций с точки зрения выживания. Испытанный хотя бы раз в жизни страх смерти навсегда остается в памяти, позволяя и заставляя «за километр» избегать подобной ситуации. Понаблюдайте под Новый год, как реагируют некоторые большие и, вообщем-то, бесстрашные собаки с древними генами (например, азиатские волкодавы) на выстрелы петард. Вариантов два. Первый – никак, не слышат. Второй – паника, с хаотичными попытками убежать, а если дело происходит дома, – спрятаться в самое темное, дальнее место и рыть под собой пол. Описан случай смерти овчарки колли, которая, услышав выстрел, прыгнула в ванную с водой и скребла ее дно до тех пор, пока не захлебнулась. У человека все сложнее. С одной стороны, иногда, страх можно победить. С другой – случаев истерического реагирования гораздо больше: тут и боязнь воды, собаки, лифта, болезни, бормашины. И в третьих, очень часто лишь по каким-то ассоциациям «невинная» ситуация может расцениваться как смертельно опасная.

Тревогой называют чувство внутренней напряженности, связанной с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличии от тоски, которая нацелена на прошлое. В отличии от тревоги, страхи всегда нацелены на конкретные события, явления, человека [98].

Клинические проявления невротических расстройств включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Но до сих пор, выделяют три основных. Так, чрезвычайно расхожее слово «неврастения» приобрело для каждого свой смысловой оттенок, часто далекий от первоначального смысла. Между тем, неврастения относится к одному из трех фундаментальных неврозов: невроз навязчивых состояний, истерический невроз, неврастения. При неврастении человек подсознательно «выбирает» себе болезнь, что позволяет оправдать себя в глазах окружающих и, таким образом, приспособиться к жизни.

Невроз навязчивых состояний внешне проявляется в постоянном выполнении «ритуальных» перепроверок себя и окружающих, внутренне – в неоправданном расширении сферы явной и мнимой угрозы в жизни.

Истерический невроз состоит в «приобретении» болезни. Чаще это проявляется в возникновении того или иного синдрома, не снижающего жизненных притязаний пациента. Парадокс, требующий разрешения: неврастеник, всю жизнь носящий маску болезни сердца с имитацией (бессознательной?) всех ее симптомов, доживает до глубокой старости. При неврозе навязчивых состояний жалобы на болезнь вообще редки, а симптоматика истерического невроза заканчивается с удовлетворением социальных притязаний.

Современная классификация (МКБ-10) гораздо обширнее. Симптомы основных групп могут перекрывать друг друга и видоизменяться при развитии/конверсии заболевания. Психическая травма может привести к нарушению адаптации, диссоциативным, тревожно-фобическому или соматоформным расстройствам.

Среди более чем 300 навязчивых страхов (фобий), наиболее известны и часты социальные и нозофобии (страх заболевания). Не менее актуальны агора- и клаустрофобии, значительно ограничивающие свободу индивида, резко сокращая места его нахождения; в то же время существование их обязано наличию других фобий.

Среди других тревожных расстройств, когда пациент постоянно либо эпизодически ожидает какое-либо несчастье, трагедию, выделяют паническое и генерализованное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессии (навязчивые мысли) не поддаются волевому подавлению, также как и компульсии (навязчивые действия).

Группа реакций на тяжелый стресс имеет четкую связь с психотравмирующим событием. Последнее неожиданно и сопровождается существенным нарушением жизненных планов. По мнению авторов [98], в настоящее время в России следует говорить о преобладании социально-стрессовых расстройств, как реакции на стресс повседневной жизни.

Группа диссоциативных (конверсионных) расстройств пришла на смену истерическому неврозу, тогда как неврастения прежнее название в новой классификации сохранила.

Соматоформные расстройства, включающие невротические расстройства с доминантой вегетативных и соматических симптомов, являются той границей, за которой начинается территория психосоматических заболеваний.

По мнению Ф.Александера [3], принципиальное отличие психосоматических заболеваний от неврозов заключается в глубине вытеснения конфликта. При психосоматозах конфликт не может быть осознан, а при неврозах глубина вытеснения менее значительна.

предыдущий раздел | содержание | следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации