ХИРУРГИЯ

Выделение хирургии как особого вида лечебной деятельности связано с ее уникальными особенностями. Две основных сферы медицинской деятельности прошли сквозь тысячелетия. Это – хирургия и терапия. Не сводя предмет к бесплодной дискуссии о том, что и хирурги лечат, а терапевты тоже умеют работать руками, отметим, что это вопрос личной склонности, связанной с особой психологической установкой индивидуума, наличием врожденных моторных навыков.

Умение остановить кровотечение, придать сломанной конечности симметричный по отношению к здоровой вид и обеспечить ее неподвижность, перевязать рану не требовали долгих лет обучения, приобретения тайных знаний. Нужны были природная склонность к подобным действиям, смекалка, «хорошие» руки, так же как уход женщин за больным с их терпением, заботой, нежностью, любовью никогда не оспаривалось как явление само собой разумеющееся.

С уверенностью можно сказать, что элементарная, на уровне бытовой, хирургия существовала издревле и везде.

Те же древние источники сообщают о пользовании специальными напитками, добытыми из соков некоторых трав, для уменьшения боли при хирургических операциях. Особое распространение имела спиртовая настойка корня мандрагоры.

Уже у египтян в период Древнего царства (III тысячелетие до н. э.) было разделение на врачей хирургов и интернистов; среди хирургов различались врачи, занимавшиеся операциями на глазах, лечением и пломбированием зубов.

По утверждениям специалистов, подтвержденными весомыми археологическими аргументами, еще в 3000 г. до н. э. египетские хирурги делали трепанацию черепа, закрывая дефект кости золотой пластиной, заменяли протезом ампутированную руку. Выводы об умении выполнять аппендэктомию [4], сделанные по найденным у мумий косым разрезам в правой подвздошной области, наверное, фантастичны. Скорее уж этим разрезом вскрывали аппендикулярный абсцесс.

Не отставала от Египта и Индия. В Аюрведе (IX – III в. до н. э.) описано более 120 хирургических инструментов, с помощью которых выполнялись кровопускание, ампутации, грыже- и камнесечение, лапаротомия, удаление катаракты, пластические операции на лице.

Более поздний исторический период – Древняя Греция, Рим, Александрия – свидетельствует о наличии достаточного хирургического инструментария (ножи, ланцеты, иглы, пинцеты, крючки для ран, костные шприцы, зубные щипцы, долото, шпатели, зонды). Гиппократом (460 – 377 гг. до н. э.) разработано учение о лечении переломов методом шинирования и вытяжения; вправление вывиха по Гиппократу применяется и сегодня. Немало места в его сочинениях посвящено хирургии.

Учение Конфуция, рассматривавшее человеческое тело как бесценный дар, полученный от родителей, не допускало не только какие-либо хирургические вмешательства, но и любые диагностические инвазивные процедуры. Идеология конфуцианства оказалась сильнее – хирургии в Китае не существовало. Труднее было победить тягу человека к знаниям: есть свидетельства о тайных расчленениях тел повешенных преступников, как и в Средневековой Европе, чего было явно недостаточно. Отсюда и примитивизм знаний, как в топографической, так и в нормальной анатомии, бросающиеся в глаза несоответствия в названии акупунктурных каналов.

Мощное становление арабских халифатов (VIII – XII вв.) характеризовалось столь же мощным развитием естествознания, а медицина арабов оказала значительное влияние на развитие медицины Западной Европы. Прогресс же хирургии, по описанию Аль-Рази (865 – 925 гг.), состоял в появлении ниток из кишок барана для зашивания ран брюшной полости, ваты, инструментов для извлечения инородных тел из глотки и уже известных нам кровопусканий, ампутаций [58].

В четвертом томе «Каноны врачебной науки» Ибн-Сины (980 – 1037 гг.) мы встречаем описания кровопускания, камнесечения, трахеостомии, лечения ран и травм. Им изобретен гибкий кожаный катетер, рекомендовано использование тонкого женского волоса для глазного шва. Описаны распознавание и подход к лечению кожных злокачественных новообразований.

Знакомство с трудами выдающегося хирурга Аз-Захрави (936 – 400 гг.) поражает желанием излечить хирургически огромное число недугов, неутомимой изобретательностью (более 200 рисунков инструментов). Казалось бы, что можно было сделать в те времена при пахово-мошоночной грыже? Но вот раздел «О прижигании грыж».

Необходимо запретить больному в течение одного дня принимать пищу и дать ему слабительные… Затем пусть он ляжет на спину, а ты прикажи ему задержать дыхание до тех пор, пока кишки или сальник не выпадут, после чего… втолкни их обратно. Сделай ниже грыжи, поверх кости лобка, отметку… в виде полукруга. После чего накали пакелен, … приложи его на отметку… пока он не достигнет кости… Затем лечи прижженное место в течение трех дней маслом до тех пор, пока не сойдет корка…, а затем лечи рану другими мазями до заживления. Пусть больной постоянно лежит на спине сорок дней, пока не закроется рана. Затем, если пациент захочет после сорока дней встать, сделай плотный бандаж и надень его пациенту еще на сорок дней. Он должен быть воздержан в своих усилиях, еде, питье и повышении голоса. Поистине, только выполнив эти правила, он может полностью исцелиться, если пожелает Аллах [2].

Религия народов доколумбовой Америки (до 1492г.) была тесно связана с верой в загробную жизнь, что, также как в Египте, создало ритуалы погребения бальзамированных умерших.

В практике хирургических манипуляций широко использовались природные компоненты: шины из перьев крупных птиц, пластыри из растений, обладающих ранозаживляющими и антисептическими свойствами, иглы из колючек агавы, нити из волос и волокон агавы, челюсти муравьев для скрепления кожных ран.

Следы трепанаций, выполняемых специальными ножами–туми- сохранили 2% ископаемых черепов [124], что говорит о высокой технике операций, выполнявшихся, прежде всего , в ритуальных целях.

Огромный временной период, называемый Средними веками в Европе, не ознаменовался крупными прорывами, как в области хирургии, так и в обезболивании. Описанные единичные случаи ушивания раны селезенки либо скрепления кишок серебряной трубкой носили эксвизитный характер. Более приемлемым, правдиво характеризующим стрессовую ситуацию, в которую попадал врач, когда хирургическое вмешательство было настоящим потрясением, являлось использование магии, дающее ощущение психологической стабильности. При этом брали нитку, спряденную непорочной девушкой, протягивали ее через воду и соль, а затем клали на открытые внутренности, произнося буквы b, s, r, q, k [94].

Наиболее полно обобщил опыт средневековой хирургии Амбруаз Паре (1510 – 1590 гг.). Источником его знаний и практической деятельности были многочисленные войны. Он улучшил технику ампутаций, ввел вместо прижигания ран маслянистые повязки. Характерным было введение Паре в практику уже забытых оперативных приемов – трахеостомии, операции при заячьей губе, торакоцентеза, перевязки крупных кровеносных сосудов в ране. Им же были предложены сложные ортопедические приборы, не нашедшие своего применения и надолго забытые.

Самым распространенным методом обезболивания был наркоз через вдыхание* так называемых «сонных губок». Самые старые рецепты метода относятся к IX столетию. Вероятно, они слагались постепенно в течение долгих лет из наслоений коллективного опыта и частных наблюдений.

В состав «сонных губок» в разное время входили опиум, индийская конопля, белена, болиголов, корень мандрагоры. Обезболивание носило весьма несовершенный характер и в огромном большинстве случаев совсем не достигало своей цели.

Там же, где удавалось больного … привести к полной потере чувствительности, он оказывался обычно на краю могилы. В состоянии же полунаркоза больной оказывал большее сопротивление хирургу, чем совсем без наркоза [18].

Выход был один – ускорение операции путем совершенствования ее техники. Широко известными фактами являются 200 ампутаций, выполненные Ларреем за 24 часа битвы при Бородине; ампутация конечности Листоном за 25 секунд и удаление камня мочевого пузыря Н.И. Пироговым за 2 минуты.

И. Литтманн называет днем рождения современной хирургии 16 сентября 1846 года. В этот день в главной больнице Массачусетса зубной врач В. Мортон серным эфиром усыпил молодого человека, которому выполнялась операция по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли.

Наркоз внес в операционную спокойствие и тишину. Эфир, хлороформ (1847), закись азота (1848) невероятно расширили поле деятельности хирурга.

Вместе с тем у 80–90% ампутированных возникало гнойное заражение. На удивление вовремя, если верить в такие совпадения, были опубликованы работы Земмельвейса, Пастера и Листера по асептике и антисептике. И если труды Пастера шли в русле великих естественнонаучных открытий и получили широкое признание, то клиническое применение асептиков – антисептиков встречало горячее непонимание и противодействие еще почти 20 лет со стороны достаточно известных хирургов, что требует отдельного рассмотрения психологической составляющей явления.

Общей тенденцией развития хирургии всегда являлась работа на опережение, соревновательность, очень быстрое применение технологических разработок и новшеств из немедицинских сфер. Вместе с тем, теоретическое обоснование новых методов не всегда «успевало» за практическим воплощением (не путать с экспериментальным обоснованием!) либо из нескольких теорий выбиралась согласующаяся, устраивающая всех. Психологическая составляющая здесь также играет ведущую роль и никак не может не учитываться при оценке бурного взлета хирургии по всем направлениям, даже в лечении не хирургических с точки зрения сегодняшнего дня нозологий (например, артериосклероз, тиреотоксикоз).

В 1882 г. был создан первый в мире стерилизатор и разработаны правила операционной асептики: стерильный халат, изоляция, инструменты, стерильный шовный материал. Но еще в 1880 – 1881 гг. были выполнены первые резекции желудка (Пеан и Бильрот).

Совершенствование шовного материала и инструментария, не прекращающееся и по сей день, было отмечено присуждением Кохеру – первому среди хирургов – Нобелевской премии.

По мере расширения сферы оперирования и количества хирургов, выполняющих оперативные вмешательства, появилась потребность в унификации оперативной техники, важнейшими элементами которой являются физиологическая обоснованность, принятие общего соглашения в отношении необходимости операции, ее техники, количества и качества возможных осложнений. Необходимым элементом этого процесса был обмен информацией.

Подход с точки зрения патологии потребовал развития клинической химии – инфузионной терапии, рН, питания, водно-солевого обмена и пр.

К настоящему времени хирургия, основанная на новейших технологиях, рождающихся при выборе средств и методов лечения, заняла как в количественном, так и в качественном отношении, доминирующее положение в медицине. XX век стал веком расцвета полостной и сосудистой хирургии, трансплантологии, травматологии и сердечно-сосудистой хирургии, микрохирургии и закончился рождением и бурным ростом эндоскопической хирургии, внесшей революционное преобразование в оперативную технику и травматичность операции.

Конкретика, быстрое достижение результата, высокая потенциальная готовность применить или, как принято говорить, внедрить любое не-медицинское новшество для улучшения качества операции, всегда отличали хирургию. С другой стороны, мы видим явное опережение хирургического над терапевтическим и в сфере возможностей, и в сфере социальной востребованности.

Хирурги долгое время считались представителями «низшего» звена. Они были «костоправами», «грыжниками», раздробляли и удаляли камни из мочевого пузыря, удаляли катаракту. Терапевты же, считавшиеся «настоящими учеными», даже немногие назначаемые ими же процедуры (сделать кровопускание, поставить пиявки, клизму) поручали своим помощникам. Из изгоев медицинского цеха, что было утрированно подчеркнуто в Средние века, хирурги стали его наиболее уважаемыми и высокооплачиваемыми (правда, не у нас в России) представителями.

Хирургия – достаточно тяжелая мужская специальность. Тяжесть ее определяют чисто физические (мышечные) нагрузки у травматологов, ортопедов, где не обойтись без сильных рук, статические перегрузки при 4-12 - часовых операциях, нередких в сердечно-сосудистой хирургии, хирургии пищевода, микрохирургии и при любых крупных операциях в любой области хирургии. Это и бесконечные ночные дежурства в экстренной хирургии и травматологии с последующим полным рабочим днем; и постоянная готовность быть в форме в любое время суток, необходимая для хирургов глубинки и ведущих специалистов клиник. Огромна ответственность за прооперированного пациента, когда фатальное стечение обстоятельств может привести к ошибке с последующим внутренним психологическим прессингом и косыми взглядами окружающих (в лучшем случае!). Видимо, не случайно средняя продолжительность жизни хирургов всего 45 лет.

Альтернативой всему вышеперечисленному являются личностные черты: смелость, стремление к лидерству, некоторое чувство избранности профессии, высокая социальная адаптация. Все это должно быть замешано на огромном уважении к больному человеку и своей профессии. Очень характерным для понимания личности хирурга является следующее наблюдение из жизни выдающегося американского хирурга Де Беки:

Однажды вечером Де Беки кончал операцию и должен был улетать из Хьюстона. Но кто-то его известил, что Кули, его бывший ученик, поссорившийся с ним в дальнейшем, сделал первую пересадку сердца в Хьюстоне. Де Беки разволновался и никак не мог найти себе места, пока не дал указание подавать в операционную всех больных, назначенных на следующий день. Поток больных кончился около трех ночи. Де Беки, буквально шатаясь, вышел из операционной и крикнул в пустой длинный коридор: «Эй, кто еще хочет оперироваться у Де Беки?» [17].

Постоянная нацеленность на достижение результата нередко приводили к захвату хирургами «чужих» территорий. Так, хирурги надолго опередили всех других в лечении пептической язвы и ее осложнений. Никак нельзя назвать терапевтическими реальные достижения в лечении осложнений атеросклероза. За хирургами последнее слово в лечении таких заболеваний, как почечная и сердечная недостаточность. Онкология, видимо, еще долго будет ждать своего часа, когда на смену оперативным вмешательствам придут патогенетически более обоснованные методы лечения. Точнее было бы сказать, что к концу XX века для каждой болезни от глаз до костного мозга существуют терапевтические и хирургические варианты лечения. Наиболее плодотворны их комбинации. И все же … Лучшая операция – это та, которую не надо делать. Ни один честный хирург не даст вам полной гарантии благополучия в исходе операции – слишком много составляющих, определяющих и влияющих на исход, так же как любой опытный хирург приведет не один случай из практики, когда состояние пациента улучшалось либо (чаще) ухудшалось, не поддаваясь разумному осмыслению.

Само «хирургическое мировоззрение» предельно прагматично – удалить нежизнеспособное (аппендикс, опухоль, орган и пр.) или устранить генетический (травматический) дефект (порок сердца, грыжу, неправильно сросшийся перелом), создать условия для дальнейшего нормального функционирования. Хирургические вмешательства, рождавшиеся в обход этих очевидных причин, как и подкреплявшие их патогенетическое обоснование, теории, были в истории нередки, но недолговечны. Достаточно вспомнить пример внедрения, а вернее, насаждения в хирургии пептической язвы ваготомии. Предпосылкой тому явились: непосредственное участие желудочных вагальных ветвей в стимуляции выработки соляной кислоты и пепсина и хирургическая осязаемость этого крупного нервного ствола. Обоснование метода шло от альтернативы – с одной стороны, резекционные вмешательства с их якобы неблагоприятными последствиями, с другой, – так называемые органсберегающие операции. Было и политико-социальное обоснование. Огромные территории тогдашнего СССР не позволяли предоставить каждому жителю страны по хирургу, умеющему выполнить операцию, устраняющую язвенные осложнения (перфорация, кровотечение) и предотвращающую возникновение новой язвы, поэтому на месте, в районе, выполняли ушивание перфорации или иссечение кровоточащей язвы с последующей рекомендацией плановой операции в клинике. И для государства накладно, и для больного лечение растягивается на две операции. И вот тут нашлось «блестящее решение» в виде стволовой ваготомии. Единственная, как мне помнится, статья А.А. Русанова в «Вестнике хирургии» (1981 г.), где на шести страницах доказывалась порочность операции, была воспринята большинством, а особенно молодыми хирургами, без энтузиазма. Фактически на отработанную, имеющую достаточно прочную репутацию надежной, операцию резекции желудка был наложен запрет.

Единственно приемлемый метод селективной проксимальной ваготомии, либо в экстренной хирургии, комбинированной ваготомии, оказался по силам немногим хирургам. Прошли годы, сменился хирургический клир, и на первом съезде хирургов России на свет появились тысячные статистики резекций желудка, собиравшиеся, видимо, не один год.

Перестроечные времена резко уменьшили количество плановых, профилактических операций при неосложненной язве, по двум причинам. Катастрофическое положение в здравоохранении с обнищанием большей части населения породили лишь отчасти верное мнение о необходимости оплаты операций. При этом в 2,0 – 2,5 раза увеличилось количество осложненных язв: перфоративных и кровоточащих. Другая, меньшая часть богатого социума могла позволить себе качественное медикаментозное лечение. Антихеликобактерная терапия была возведена на пьедестал, увенчанный Нобелевским признанием исследований Б. Маршалла и Р. Уоррена. Жадная до сенсаций пресса писала:

Открытие австралийских ученых поистине сенсационно: им впервые удалось доказать, что гастрит и язва желудка – инфекционные заболевания…, а не следствие стрессового образа жизни… как считалось ранее[79].

Все сведущие в вопросе лишь пожали плечами:

• роль стресса и, как следствие, повышенной кислотности никто «не отменял», и антикислотные препараты по-прежнему входят в стандарт лечения пептической язвы официально;
• в тех же официальных стандартах лечения выделяют группу т.н. неинфицированных;
• «новый» метод лечения предусматривает пожизненную терапию, что не всем по карману, а уж в Российской глубинке и вовсе особый комплайнс, когда тратить деньги на таблетки удивительно.

И вот, как у нас та и за рубежом – новое рождение ваготомии. Но теперь – эндоскопической – высокотехнологической и дорогостоящей и, вряд ли, более эффективной, чем она была при «открытых» (т.е. выполненных через лапаротомный разрез) методах операции.

Пример характерен для медицины вообще.

Хирургические технологии развиваются бурно и агрессивно, захватывая в свою сферу проблемы, на первый взгляд, немедицинские, как, например, пересадку лица. Они востребованы обществом. А сама хирургия в общественном мировоззрении является воплощением достижений современной цивилизации с двумя обязательными атрибутами: быстротой и личным неучастием: пришел с камнями, завтра тебе их удалили, а еще через день ты уже дома.

Поставленные сейчас в США на поток субтотальные эндоскопические резекции желудка как метод лечения ожирения свидетельствуют уже не о прогрессе в хирургии. Это очередной спровоцированный запрос общества потребления, где о здоровье его членов речь не идет, а навязанный стиль жизни приводит к физическому их вырождению.

Другая проблема – возрастание затрат на лечение – в меньшей степени влияет на идеологию того слоя общества, которым хирургия востребована в такой степени, как сейчас. Более того, она органично «вписывает» тему «цена-здоровье» в парадигму общества потребления. Лучшее здоровье (читай, самые дорогие операции и лечение) – самым богатым гражданам. Но это уже другая проблема.

Помимо вышеприведенной триады взаимоотношений «больной – врач – лекарство», в хирургии, где лекарственная терапия не столь актуальна, возникают ситуации отказа пациента от операции. Стандарты поведения медицинского персонала при отказе пациента от неотложной операции, например, при аппендиците, общеизвестны: двумя основными причинами является нежелание больного оперироваться ввиду старости («что будет – то и будет»), что почти всегда совпадает с мнением хирурга и анестезиолога, а также религиозные мотивы.

Более сложны и трагичны варианты отказа от так называемых плановых оперативных вмешательств. Больной при нескольких поступлениях может настойчиво отказываться от выполнения операции в плановом порядке. Основной мотив – страх. Это не естественный, присущий каждому, страх оперативного вмешательства, а «нутряной», глубинный и, видимо, внутренне обоснованный.

С сожалением, вспоминаю своего пациента 47 лет, в течение 20 лет страдавшего от огромной язвы пилородуоденального отдела, и под напором сыновей, искренне заботящихся о его здоровье, поступившего в клинику из района, где он работал путевым обходчиком. Он встретил меня за несколько минут до того, как поступить в операционную, после полноценно проведенной премедикации, буквально трясясь и позеленев от страха, с вопросом, нельзя ли обойтись без операции. Сегодня, сейчас я бы отправил его в палату и, скорее всего, просто отказался бы оперировать. Тогда же, прикрикнул и радовался нормальному ходу сложного вмешательства. Через сутки ночью на моих глазах у больного были отмечены вначале резкий подъем, а затем падение артериального давления. К утру присоединились почечная недостаточность, кома. Еще через сутки – смерть. Смерть от страха. На секции ничего, объективно свидетельствующего о причине летального исхода, выявить не удалось.

Другой вариант страха, неверия во врача и в операцию под лозунгом «все будет плохо» проиллюстрирую течением болезни женщины 63 лет, оперированной по поводу кардиального рака. Слезы и истерика накануне операции по поводу ее бесперспективности. Типичная проксимальная субтотальная резекция, лимфодиссекция, хорошее послеоперационное течение и некоторое улучшение настроения. Перед выпиской – слезы, многочисленные жалобы на свою «инвалидность» и «ненужность» никому. Больная умерла через четыре месяца на фоне истощения, нежелания общаться с родственниками и врачами. Признаков метастазирования на секции выявлено не было.

Известно правило осторожного отношения в показаниях к операции пациентов, буквально «рвущихся» на операционный стол. В подобных случаях вера в волшебную силу оперативного вмешательства не подкреплена объективными признаками развития болезни. Они, как говорят, еще толком не лечились. Поспешность с операцией в таких случаях может привести к тому, что достаточно слабо выраженные симптомы, характерные для новых взаимоотношений в гомеостазе, будут значимее и чувствительнее дооперационного состояния.

Если при «растущей» грыже больной приходит к хирургу, испытывая, прежде всего, дискомфорт и социальные неудобства, и, в меньшей степени, ориентируясь на предупреждение врача о возможном ущемлении, то в других случаях страх перенести «ту боль», «такой же» приступ, страх ракового перерождения являются основными мотивами, ведущими больного на операционный стол.

Поражаешься, с какой легкостью и уверенностью отдельные пациенты при наличии у них рака отказываются (не от конкретного врача!) от операции. Видимо, здесь и вера в себя, и недостаточность убедительности со стороны врача, и, прежде всего, отсутствие страха. Убеждения обычно в таких случаях не помогают, а запугивание, на мой взгляд, малоэффективно. Хотя знаю врача, который во время УЗИ – исследования желчного пузыря трагически, очень убежденным голосом сообщает пациентке, что жить ей без операции уже недолго.

* * *

Общехирургическое и экстренное отделение это всегда раздолье для диагностики. На первом плане – выявление хирургического, особенно тех больных, которых нужно оперировать. Доставка « неясных» больных скорой помощью в приемный покой идет по принципу: «Снять хирургический диагноз!» И это верно. Правда, иногда у больного, доставленного с диагнозом острый аппендицит, уже есть рубец в правой подвздошной области. Но… В самую последнюю очередь задачей хирурга является вычленить в массе пациентов не «свой диагноз», что, иногда, очень нелегко.

Диагностическим ошибкам посвящены солидные монографии, которые, к сожалению, информируют, но никак не могут научить, поскольку в тех случаях, когда речь идет не о халатности, либо малограмотности, постановка правильного диагноза является крайне трудной. Одним из объективных факторов, влияющих на мышление, является пресловутая специализация, долгие годы работы с пациентами одного и того же профиля, когда боль в животе на высоте гипертонического криза у «хирургического» больного воспринимается с настороженностью, а любая жалоба на боль в животе в терапевтическом отделении вызывает требование перевести больного к хирургам.

Достаточно часто боль, температура, тот или иной вид дискомфорта никак не подтверждаются самыми современными методами так называемой объективной диагностики. В то же время, информация, которую эти методы представляют, нередко коррелирует с субклиническими проявлениями заболеваний, либо индивидуальными особенностями, что дает юридическое и моральное право продолжать лечение, не смотря на отсутствие эффекта.

Так, одна из наших пациенток 63 лет, в течение 6 месяцев обследовалась и лечилась по поводу фебрилитета по вечерам. Единственным фактором, определившим направление мышления, явились некоторые изменения на рентгенограмме легких, приведшие пациентку в пульмонологический центр. Сомнения были и здесь, иначе зачем ей было выполнено за указанный срок 5 полипозиционных рентгенологических обследований груди и два КТ? Превентивное лечение в виде 3-х полноценных курсов антибиотикотерапии, последний из которых тиенамом, дал некоторую ремиссию в состоянии. И все же диагноз пневмонии с атипичным течением вызывал сомнение.

Через месяц после выписки температура по вечерам возобновилась. Гастроэнтеролог, к которому обратилась пациентка с вопросом о роли камня в желчном пузыре (случайная находка), как причине температуры, категорически отверг эту версию. В беседе с пациенткой мы высказались о возможности эмпиемы пузыря, не подтверждаемой ни анамнезом, ни УЗ – исследованием. На операции не настаивали. Но больная выбрала операцию, которая подтвердила наши предположения, а годовое последующее наблюдение подтвердило правильность диагноза.

предыдущий раздел | содержание | следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации